Schizophrenie eine körperliche Erkrankung?

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Zu zwei Fragen soll in dem folgenden Beitrag Stellung genommen werden, nämlich
1. zum Wesen der Schizophrenie und
2. zu der Versorgung und Behandlung der psychisch Gestörten und Kranke

Gerd Peters


SCHIZOPHRENIE
— eine körperliche Erkrankung —


Gerd PETERS, Prof. Dr. med., wurde am 8. 5. 1906 in Bonn geboren. 1938 hat er sich für das Fach Neurologie und Psychiatrie an der Universität München habilitiert. 1952 wurde er Direktor des Instituts für Neuropathologie an der Universität Bonn und ab 1956 zugleich Direktor der Rheinischen Landesklinik für Hirnverletzte in Bonn. PETERS war von 1961 bis 1974 Direktor des Max-Planck-Instituts für Psychiatrie In München. Er hat zahlreiche Arbeiten und Monographien auf dem Gebiet der Neuropathologie, Neurologie und Psychiatrie verfaßt. Prof. PETERS ist Mitglied der Deutschen Akademie der Naturforscher "Leopoldina", Halle und Mitglied der Österreichischen Akademie der Wissenschaften, Wien.

H. KAPUSTE und F. GIESEN haben im Juniheft dieser Zeitschrift in einem anregenden Artikel „Therapie in der Familie" eine, wie die Autoren selbst ausdrücken, nicht-medizinische Betrachtungsweise der sogen. Geisteskrankheiten angestellt. Dieser Beitrag hingegen wird die Gemütskrankheiten, speziell die Schizophrenie und ihre Behandlung vom wissenschaftlichen und ärztlichen Standpunkt aus betrachten.

Erkrankung des Gehirns. Ich bin nicht der Ansicht, daß „bizarres Verhalten" einer Erkrankung des Gehirns zugeschrieben wurde und wird. Man wird zu unterscheiden haben und auch differenzieren können, was von den Vertretern der Antipsychiatrie nicht immer beachtet wird, ob Störungen des Wahrnehmens, des Verhaltens, des Strebens, des Wollens, kurz des Erlebens, Folgen eines echten Krankheitsgeschehens, also einer qualitativen Veränderung gegenüber dem gesunden Zustand sind, oder ob es sich nur um eine quantitative Differenz gegenüber dem Normalzustand handelt, um Zustände, in welchen sich lediglich verschiedene Möglichkeiten normalpsychologischen Reagierens manifestieren. Eine Krankheit des Gehirns oder des übrigen Organismus liegt letzteren seelischen Störungen trotz der oft sehr aufdringlichen und ‚bizarren' Symptomatik nicht zugrunde. Das psychopathologische Syndrom der Schizophrenie läßt sich mit einer Bizarrerie des Verhaltens nicht umschreiben. Das Gedankenlautwerden, Hören von Stimmen in der Form von Rede und Gegenrede, leibliche Beeinflussungsideen, Gedankenentzug und Gedankenausbreitung, Wahnwahrnehmungen sowie alles von Anderen Gemachte und Beeinflußte auf dem Gebiet des Fühlens, Strebens und des Wollens, Ratlosigkeit, erlebte Gefühlsverarmung–Symptome ersten und zweiten Ranges nach K. SCHNEIDER – lassen sich mit bizarrem Verhalten nicht erfassen. Vielmehr weist die Symptomatologie der Schizophrenie – man wird die Diagnose übrigens nicht auf ein einzelnes Symptom stützen können – mit dem in einem beträchtlichen Prozentsatz vorliegenden prozeßhaften Verlauf auf ein echtes Krankheitsgeschehen hin. Eine abnorme Erlebnisreaktion in solchen Fällen zu diagnostizieren, bedeutete einen Mangel an ärztlichen Kenntnissen und Erfahrungen.



Voraussetzung zur Entstehung einer Schizophrenie
ist eine angeborene, vererbbare Anlage

Erblichkeit: Freilich sind bis heute die dem psychopathologischen Symptomenbündel zugrundeliegenden somatischen Veränderungen noch weitgehend unbekannt. Am ehesten weisen heute schon erbbiologische Befunde auf die Somatogenese (durch körperliche Ursachen bedingte Entstehung) der Schizophrenie hin. Die familiären Risikoziffern und insbesondere die Befunde an Zwillingen und Adoptivkindern sprechen für eine erbliche Grundlage der endogenen Psychosen, zu denen auch die Schizophrenie gezählt wird, (M. BLEULER; ELSAESSER; KALLMANN; SCHULZ; STROMGREN; SLATER; E. ZERBIN-RÜDIN). Die Tatsache der Erblichkeit ist ein nicht zu übersehender Hinweis auf die somatische (körperliche, nicht ‚seelische' oder soziale) Grundlage der Gemütskrankheit, denn Vererbung läßt sich nicht anders als somatisch bzw. stofflich vorstellen. Bei den eineiigen Zwillingen besteht eine Konkordanz (Übereinstimmung; hier: beim Auftreten einer Gemütskrankheit) von 78-85,5%. Die Tatsache, daß ein gewisser Prozentsatz bei eineiigen Zwillingen diskordant bleibt (mindestens 14%), hat schon bald und in neuerer Zeit durch die Sozialpsychiatrie besonders intensiv den Blick auf das Mitwirken zusätzlicher, nicht-erblicher Faktoren gelenkt. Sie können aber auch somatischer Natur sein, z.B. in Gestalt hormoneller Verschiebungen, so in Zeiten der Pubertät. Schwangerschaft und des Klimakteriums – gerade z.Z. der Pubertät und Schwangerschaft ist die Manifestation der Schizophrenie nicht selten – oder es könnte sich um exogene (von außen kommende) Noxen (Krankheitsbedingende Ursachen), also Umweltfaktoren im eigentlichen Sinne handeln.

Zusammenwirken: Die Wirkung von Umweltfaktoren aufzuzeigen und Licht in das komplizierte Wechselspiel von Umwelt und Erbe zu werfen, dazu dienen heute die nach allen Richtungen hin untersuchten diskordanten und getrennt aufgewachsenen eineiigen Zwillingsspaare. So wurde eine Menge von nicht-erblichen Faktoren zusammengetragen. Keiner dieser Faktoren kam aber so konstant vor, „daß man ihm mit Sicherheit eine auslösende oder gar ursächliche Wirkung zuschreiben könnte" (E. ZERBIN-RüDIN). SCHIPKOWENSKY faßt nach kritischer Analyse aller bisherigen entsprechenden Arbeiten zusammen, daß „aus verkehrten Beziehungen des elterlichen Paares allein oder aus anderen Schwierigkeiten des häuslichen Klimas in der frühen Kindheit keine Schizophrenie entsteht". Zur Entstehung der Psychose sei ein Zusammenwirken persönlicher und sozialer Faktoren erforderlich, unabdingbare Voraussetzung sei aber eine vererbbare und angeborene Anlage.

Pathologischer Funktionswandel: Schizophren anmutende Psychosen und zwar mit Symptomen ersten Ranges (imperative Stimmen, Gedankenlautwerden, leibliche Beeinflussungserlebnisse, Wahnwahrnehmungen, Gedankeneingebung und -entzug) und zweiten Ranges (akustische, optische, Geruchs- und Geschmacks-Halluzinationen, Wahneinfälle) sind übrigens auch bei organischen Hirnprozessen keine Seltenheit. Praktisch jede exogene Noxe, sei es, daß sie primär, sei es, daß sie sekundär im Gehirn angreift, kann zu einer endogen anmutenden Psychose führen.

Mit entzündlichen, systematisch degenerativen und kreislaufbedingten Veränderungen im Gehirn einhergehende Grundprozesse vermögen, wenn auch meist nur unterschiedlich lang, eine symptomatische Schizophrenie hervorzurufen. Sowohl akute bzw. einmalig wirkende Noxen, wie Enzephalitiden, Intoxikationen (Vergiftungen), Traumen (Verletzungen), chronische und progrediente Prozesse, wie diffuse und multiple Sklerose, senile und praesenile Prozesse, Tumoren, Hirnatrophien unterschiedlicher Genese können sich mit schizophrener Symptomatik maskieren (PETERS). Solche Beobachtungen können geradezu als Hinweis auf die hirnorganische Grundlage der endogenen Psychosen dienen. CONRAD hielt es für höchst bemerkenswert, daß organische Zustandsbilder schizophrenen Psychosen gleich sind, „und zwar nicht deshalb, weil hier eine Schizophrenieanlage durch die Noxe ausgeklinkt wurde – eine völlig nichtssagende Scheinerklärung – sondern weil mit einem gewissen Recht aus der symptomatologischen Vergleichsbeziehung auf eine Wechselbeziehung geschlossen werden kann". Der so naheliegende Schluß, so äußerte CONRAD, daß die echte Schizophrenie letztlich auch eine hirnorganische Erkrankung sei und eben deshalb von sicher hirnorganischen Prozessen täuschend kopiert werden könne, wird nur selten gezogen.

ALSEN fand unter 280 mit schizophrener Symptomatik erkrankten Frauen in 21% einen belangvollen Befund wie Arteriosklerose des Gehirns, Enzephalitiden, Enzephalopathien, chronische Intoxikationen, Stoffwechselkrankheiten, traumatische Hirnschäden und rheumatische Enzephalopathien. „Auch das schizophrene Symptom ist als grundsätzlich unspezifisches reversibles oder irreversibles Psychosyndrom aufzufassen, das auf einen pathologischen Funktionswandel des Gehirns mit oder ohne Substanzdefekt hinweist" (HUBER).

Körperliches Grundgeschehen. Daß trotz intensiven Forschens weder licht-noch elektronenmikroskopisch als Grundprozeß aufzufassende gestaltliche Veränderungen im Gehirn gefunden wurden, spricht, wie ich schon mehrfach an anderer Stelle dargelegt habe, nicht gegen ein körperliches Grundgeschehen bei der Schizophrenie. Bei den phasisch verlaufenden Schizophrenien, die in psychosefreien Intervallen zunächst eine mehr oder weniger intakte Persönlichkeit erkennen lassen, muß man eine strukturelle Dauerveränderung des Gehirns oder der Organe nicht erwarten. Bei den intermittierend verlaufenden Psychosen kann man mit Recht an eine nur phasenweise zu Krankheitserscheinungen führende, lediglich die Funktion des Gehirns, weniger seine Struktur beeinträchtigende Stoffwechselstörung denken.

Ich erinnere daran, daß auch bei zahlreichen metabolisch (durch den Stoffwechsel) bedingten Schwachsinnsformen (z.B. beim Brenztraubensäureschwachsinn, der Ahornsirupkrankheit u. a. m.) die Hirnstrukturen wesentliche Veränderungen vermissen lassen. Hier ist es der biochemischen Forschung gelungen, die dem krankhaften Geschehen der Oligophrenie (Schwachsinn) zugrundeliegenden genbedingten Enzymdefekte aufzudecken. Es gibt heute schon Hinweise dafür, im Bereich des Stoffwechsels der biogenen Amine bzw. der Überträgerstoffe das somatische Grundgeschehen der sogen. endogenen Psychosen, also auch der Schizophrenie, zu suchen.

Psycho-Pharmaka. Einen besonders wichtigen Hinweis stellt die heute überall angewandte und erfolgreiche Pharmakotherapie dar. Bekannt ist, daß zahlreiche Neuro- und Psychopharmaka den Stoffwechsel der biogenen Amine bzw. der Transmittersubstanzen (jener Substanzen, die in den Synapsen, also an den Übergangsstellen von einer Nervenzelle zur anderen lokalisiert sind) beeinflussen. Mit Hilfe der biogenen Amine (z.B. Dopamin, Noradrenalin, Serotonin, Gamma -Aminobuttersäure, Glutaminsäure. Azetylcholin u. a. m.) werden Erregungen von einer Nervenzelle zur anderen übertragen bzw. blockiert. Durch das Eingreifen der Psychopharmaka in die zentralnervöse Erregungsproduktion, können Handlungs- und Erlebensbereitschaft bei Mensch und Tier geändert werden. Auch Stoffe (Amphetamin, LSD), mit welchen schizophrenieähnliche Modellpsychosen zu erzeugen sind, greifen in den Stoffwechsel der biogenen Amine ein. Den endogenen Psychosen könnte somit eine genbedingte Störungsbereitschaft des Stoffwechsels der biogenen Amine zugrundeliegen. Treten zusätzliche körperliche und seelische Noxen, die ganz differenter Natur sein können, hinzu, kann es zu einer Entgleisung des anlagebedingten vulnerablen Aminstoffwechsels kommen, die teils reversibel, teils irreversibel ist. Die Tatsache übrigens, daß schizophrene Symptome durch eine Reihe von Pharmaka beeinflußt und beseitigt werden können, spricht ebenfalls für einen somatischen, den Symptomen zugrundeliegenden Vorgang, da Pharmaka in ein körperliches Geschehen eingreifen.


Psychische und soziale Faktoren sind nie allein
Ursache einer Schizophrenie

Konstante Defektverläufe. Als Hinweise auf ein echtes Krankheitsgeschehen führt WEITBRECHT die in der ganzen Welt „gleichbleibenden Verlaufstypen von Phasen und Schüben mit gleichartiger Persönlichkeitsveränderung", ferner die „hohe Umweltstabilität (keine Zunahme endogener Psychosen durch die schweren Belastungen durch Kriege, Konzentrations- und Gefangenenlager-Einwirkungen, Hunger und Verelendung und dergleichen) der endogenen Psychosen" an. WEITBRECHT erscheint die Vermutung unwahrscheinlich, „auf der ganzen Welt reagiere jahraus, jahrein ein bestimmter Prozentsatz von Menschen seelisch abnorm und obendrein so gleichförmig mit so bestimmten Symptomen, Phasen und Schüben und prozentual so konstanten Defektverläufen, wie man das bei Neurosen sonst eben gerade nicht kennt".

Zahlreiche Faktoren berechtigen demnach zu dem Postulat einer den endogenen Psychosen zugrundeliegenden Somatose. Psychische und soziale Faktoren scheiden als entscheidende und alleinige Noxen aus. Bis heute liegen jedenfalls keine unwidersprochen gebliebenen Studien über die pathogene Valenz sozialer Mißstände, der Verarmung, des vorzeitigen Eltern- bzw. Mutterverlustes und anderer, z.B. in der Arbeit von KAPUSTE und GIESEN angeführter exogenen Faktoren hinsichtlich der Entstehung der Psychosen vor. Letztere Faktoren sind im ätiologischen Faktorenbündel (eine Mehrzahl von Ursachen liegt jeder Krankheit zugrunde) keinesfalls allein von pathogenem Effekt.

Klinikbehandlung verkürzen. Bei der Unterstellung der Schizophrenie als Morbus wird man einen erfolgreichen Effekt von der Psychotherapie, ganz sicher auch von der von KAPUSTE und GIESEN letzthin in dieser Zeitschrift besprochenen Familientherapie, erwarten dürfen. Man wird durch die von den Autoren vorgeschlagenen Institutionen zweifellos eine Klinikbehandlung verkürzen, vielleicht sogar auch einmal vermeiden können. Man wird auf diese Weise die Folgen der Hospitalisierung, die auch der Schulpsychiatrie durchaus bekannt sind, vermeiden oder mindestens einengen können. Im übrigen ist die Verweildauer der Schizophrenen in stationärer Behandlung schon seit Einführung der Pharmakotherapie erheblich reduziert worden. Nach einer von KULENKAMPFF gegebenen Übersicht über die psychiatrischen Landeskrankenhäuser des Rheinlandes werden 60% der Patienten – was selbstverständlich nicht nur Schizophrene betrifft, die heute sogar nur einen geringen Teil der Aufnahmen in den Landeskrankenhäusern darstellen – bereits nach wenigen Wochen, 80% nach einem Vierteljahr entlassen.

Bei einer sachgemäßen Aufklärung und Führung der näheren Umgebung des Patienten, insbesondere aber auch der Familie, dürfte eine Entlassung aus stationärer Behandlung wahrscheinlich noch früher erfolgen können. Auf diesem Sektor bahnt sich ein entscheidender Wandel durch die Errichtung halbstationärer Dienste, wie Tageskliniken, Tagesstätten, Nachtkliniken, Klubs, Übergangsheime, Wohngemeinschaften u. a. m. an.

Außerhalb der Mauern. Selbstverständlich wäre die Rückkehr in das gewohnte Milieu besonders empfehlenswert. Auch hier ist bereits an Abhilfe durch die Einrichtung psychiatrischer Sozialdienste, wie Beratung der Familie, Vorsorge, Nachsorge und Ambulanz gedacht. Besonders großer Wert wird auf die zügige Errichtung extramuraler (außerhalb der Anstaltsmauern) Dienste gelegt. Möglichst in Zusammenarbeit mit den frei praktizierenden Psychiatern und Psychotherapeuten sollen diese Einrichtungen dem seelisch Gestörten helfen, sein Leben wieder in innerer Freiheit und eigener Verantwortung zu führen.

Weitgehend hat sich in den psychiatrischen Krankenhäusern auch die kollegiale Teamarbeit (Arzt, Schwester, Pfleger, Sozialarbeiter, Beschäftigungs- und Ergotherapeut) durchgesetzt, wodurch eine intensivere Kommunikation mit dem Kranken gewährleistet ist, als dies früher der Fall gewesen ist. „Alle sind sich darüber einig, daß das gegenwärtig uns zur Verfügung stehende, den Vorstellungen des 19. Jahrhunderts entstammende psychiatrische Versorgungssystem hoffnungslos veraltet ist und infolgedessen der Erneuerung bedarf" (KULENKAMPFF).

Reformen. Den als notwendig von den Kennern der Materie erkannten Reformen stehen hinsichtlich der Durchführung eine Reihe von mir nicht näher auszuführender Faktoren verzögernd im Wege, was von allen Reformern der psychiatrischen Versorgung bedauert wird. Nicht zuletzt dürfte ein Mangel an geeigneten Therapeuten mindestens zur Zeit noch, auch die von KAPUSTE und GIESEN empfohlene und vielerorts schon durchgeführte Familientherapie nicht in dem notwendigen Ausmaß durchführen lassen. Man wird zweifellos am ehesten eine optimale psychiatrische Versorgung und Behandlung erreichen können, wenn man sich an den allenthalben geplanten und schon begonnenen .Reformen beteiligt, wobei durchaus auch eine kritische Einstellung sich positiv auszuwirken vermag. Zu den von der sogen. Antipsychiatrie vertretenen Ansichten, die in der Arbeit von KAPUSTE und GIESEN deutlich anklingen, möchte ich, da ich mich im Bereich des Sachlichen bewegen möchte – und nur eine solche Haltung ist der zukünftigen Neugestaltung auf dem psychiatrischen Sektor förderlich – keine Stellung nehmen. Dies ist in jüngster Zeit von GLATZEL (Deutsches Ärzteblatt –Ärztliche Mitteilungen, 71, H. 19, S. 14/15 vom 9. 5.74) und SCHIPKOWENSKY (Fortsch. Neurolog. Psychiat, 42, H. 6 Juni 74, S. 291) in unzweideutiger Form geschehen.

S. Schlusswort pychologie heute, Oktober 74

Alle Rechte: Psychologie heute & Dr. med. Hannes Kapuste

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