Menschen, die keinen Arzt mehr finden

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Dr. med. Hannes Kapuste aus:
Mein Recht als Arzt auf Pflichterfüllung
bei Behandlung psychischer Krankheiten

Teil II: MENSCHEN, DIE KEINEN ARZT MEHR FINDEN

Wenn am 3.12. 1991 in den Nachrichten zu hören war, dass die Anzahl der Drogentoten im Jahr 1991 2000 überschreiten wird, war das die Fortsetzung einer Entwicklung, die wir seit 15 Jahren kennen (Siehe Abb) Es sind fast immer Opiatsüchtige, die da in den meisten Fällen an einer falsch eingeschätzten Dosis von illegalem Heroin zu Tode kommen.

Fragt man in einzelnen Fällen nach dem Arzt, der diese Kranken behandelt hatte, dann gab es meistens keinen - obwohl inzwischen jeder Zeitungsleser davon weiß, dass man sie mit Methadon behandeln könnte. Warum finden die Opiatsüchtigen bei uns in Deutschland fast nie einen Arzt?

1 DAS GESETZ IST VERDORBEN WORDEN


Ein systematischer Prozess
Beteiligung der Medien
Freiheit der Beweiswürdigung
Die Versehen des BGH
Die Absicht der Gilde
Das politische Methadon
In der Sucht Gefangene
Die Sucht-Eskalation
Die deutsche Zielsetzung
Fehler als Zeichen der Zeit
Politik ist die Kunst ...

2 MEDIZINISCHE DIFFERENZIERUNG

Zwei verschiedene Standpunkte
Die Rechtslage bis 1973
Der Wortlaut des Gesetzes
Verschreibung an Süchtige
Kontrolle durch Verschreibung
1974 im Prinzip nichts geändert
Das Morphinbuch entfällt
Die ambulante Entziehungskur
Medizinischer Standard der USA
Die Technik gut beschrieben
Erfolgserwartungen
Soldaten in Vietnam
Die meisten hörten wieder auf
Wo liegen die Unterschiede?
Das Suchtpotential von Heroin
Abhängigkeit oder Sucht
kategorische Differenzierung
Die Sucht im Härtetest
Heil- oder Suchtmittel
Historische Belege
Strukturelle Dosierung
Erklärung der Diskrepanz
Der praktische Beleg
Wie sieht die Praxis aus
Grade der Abhängigkeit
Struktur des Heroinmarktes
Reduktion der Dosis
Probleme mit dem Absetzen.
Rückfälle
Abbruch auf halber Strecke
Das Ende der ersten Studie


WIE DER BUNDESGERICHTSSHOF DAS RECHT UNTERHÖHLTE


"Bei jedem Opiatsüchtigen"
Kategorische Diagnostik
Im Urteil fehlt eine Definition
Auflistung der Fundstellen
Sind "abhängig" und "süchtig" gleichzusetzen?
Legal oder illegal?
Zur Unterstellung gezwungen
Die Folgen des Zwangs
Genötigt, Unrecht zu tun
Genötigt zum Kunstfehler
in circulus vitiosus
Todesfälle durch Barbiturate
Bei Erfüllung der Pflicht verhaftet
Entziehungskur wird behindert
Verfügungsgewalt ist verwehrt
Sie müßte erschlichen werden
Die Folgen des Urteils
Eine Erfindung des Senats
"zum unkontrollierten Gebrauch"
Die Verschreibungsmengen
Die Grenzen der Freiheit
"Die Verfahrensrüge kann ungeprüft bleiben"
Mißachtung der Logik
Die groteske Tatbeschreibung
Beurkundete Tatsachen
Die Menge der Fehler
25 fortgeschriebene Fehler
Zwei entscheidende Themen
Methadon-Erhaltungsbehandlung
Eine Arbeit der Gilde
Der wesentliche Unterschied
Ein Trick der 23. Strafkammer
Die "neue Anklageschrift"
Wie konnte dem BGH entgehen?
BtmVV nicht genau genommen
Kompetenz wird geschaffen
Sendungsbewußtsein
Amerikanische Verhältnisse
Die Weisung der höheren Instanz
Zur Bindung des Tatrichters
Meine Vorbereitungen
Das gehört nicht zur Sache
Beweisanträge abgelehnt
Sachverständige umgedeutet
Die zweite Revison
An Bundesrichter Zipfel
Der endgültige Beschluß
wissenschaftliche Zweifelsfragen
Erhöhung des Leidensdrucks
Der rechtliche Beschluß
Dyadische Fälschungsarbeit
Richter als dritte im Bunde
Das Prinzip der Befangenheit
Literatur nicht beachtet
Die Rechtsfehlerbatterie
Über das Gesetz hinweggesetz
Vom X sine lege zum U


LITERATUR



NACHTRAG

Ganz im Gegensatz zur öffentlichen Meinung liegt das nicht an den deutschen Gesetzen, nicht an fehlenden medizinischen Möglichkeiten und nicht daran, dass niedergelassene Ärzte von sich aus nicht bereit wären, sich auch um Opiatssüchtige zu kümmern.

Es liegt daran, dass das theoretisch und praktisch für die Erfüllung seiner Aufgabe vollkommen geeignete deutsche Gesetzteswerk -das Betäubungsmittelgesetz (BtMG) und die Betäubungsmittelverschreibungsverordnung (BtMVV) - durch das rechtskräftige höchstrichterliche Urteil des 1. Strafsenat des Bundesgerichtshof vom 8. Mai 1979 (VGH [1]) so verdorben wurde, dass eine Behandlung von Betäubungsmittelsüchtigen mit Methadon - die medizinische Behandlung lege artis - durch einen niedergelassenen Arzt legal nicht mehr möglich ist.

Bei genauerer Betrachtung ist diese - noch zu erläuternde - Tatsache das Ergebnis eines systematisch erscheinenden Prozesses, an dem in Deutschland im Verlauf der 70-er und 80-er Jahre eine Reihe von Faktoren beteiligt waren. Die Entwicklung soll im Überblick skizziert werden.

Flankiert von der Bundesärztekammer unter Sewering und dem Ausschuss "Psychohygienische Fragen" publizierte eine kleine aber mächtige Gilde von Professoren der Psychiatrie und der Rechtsmedizin, die selbst keine Süchtigen behandelten - zuerst Wolfram Keup im Deutschen Ärzteblatt (1973 [2]) - weit verbreitete Übersichtsreferate ohne Literaturangaben mit der Behauptung, die Methadon-Behandlung von Opiatsüchtigen sei ein ärztlicher Kunstfehler (Roemer 1979 [3] , Kapuste 1988a [4]). Daraufhin wurde die Lehre der lege-artis-Behandlung von Opiatsüchtigen - die Entziehung mit Methadon - an den Universitäten nach und nach eingestellt.

Ärzte, die diese Veränderungen nicht verfolgt hatten oder die Falschberichte durchschauten und mutig genug waren, dennoch ihre Pflicht zu erfüllen, wurden in größerer Zahl vor Gericht gestellt. Nun traten die Mitglieder der Gilde als Sachverständige der Staatsanwaltschaften mit Gutachten (Wanke und Täschner [5]) auf, die amerikanische Arbeiten anführten, aber die Tatsachen systematisch in Richtung der Kunstfehlerbehauptung fälschten (Kapuste 1978 [6]).

Die medizinischen Behörden und eigens geschaffene Beratungsgremien äußerten sich in übereinstimmenden Verlautbarungen nun ebenfalls in dem Sinne, dass die Entziehung und Behandlung von Heroinsüchtigen mit Methadon ein ärztlicher Kunstfehler sei (Kapuste 1984 [7] , Keup 1980 [8]

Durch die öffentlichen Medien wurde diese Tendenz immer deutlicher politisch, indem nicht Ärzte mit realer Erfahrung, sondern Politiker zur Behandlung von Süchtigen Stellung bezogen.

Die politisch weisungsgebundenen Staatsanwaltschaften ermittelten weniger rechtlich-pflichtgemäß (Kapuste 1988 [9] , 1988 b [10]), als den politischen Tendenzen folgend. Der Schwerpunkt der polizeilichen Zugriffe lag bald bei Verhaftung der vielen kleinen Täter, während die großen "Dealer" nur beobachtet (Kapuste [11]) und beim Import nur die Außenseiter verhaftet wurden. Polizisten und Richter sahen nun tausende von Opiatsüchtigen im ersten Entzug unter Haftbedingungen und entwickelten auf dieser systematisch beschränkten Erfahrungsbasis eine eigene Therapievorstellung. In ihrem Rahmen werden der "Leidensdruck" und harte Strafen für Süchtige als realistische Lösung des Suchtproblems gesehen, die ärztliche Behandlung aber als unrealistisch und damit - weil nicht begründet - als Delikt.

In diesem Klima hatte die Gilde der Sachverständigen, die in ihren die Tatsachen verdrehenden Publikationen und Gutachten ja die Basis dieser richterlichen Tendenz geschaffen hatten, ein leichtes Spiel gegen die zwar in der Suchtbehandlung erfahrenen, aber weniger prominenten Gutachter der Verteidigung (Specht 1980 [12] , s. 3.44) in den Prozessen der angeklagten Ärzte. Obwohl auch genaue Recherchen keine einzige wissenschaftlich haltbare Arbeit zeitigten, die präzisieren könnte, was eigentlich der "Kunstfehler" bei der Methadonbehandlung wäre (Kapuste 1979 [13] , 1988 [14] , 1988a [4]), folgten die Gerichte fast ausnahmslos der Kunstfehlerbehauptung.

Da Befangenheitsanträge gegen die Sachverständigen der Gilde immer abgelehnt wurden, gab es wegen der Freiheit der Beweiswürdigung der Richter gegen so fehlberatene Urteile keine Rechtsmittel mehr. Aber es war immer noch möglich, dass ein Richter den Tatsachen doch auf den Grund geht, und deshalb auch denkbar, dass ein lege artis mit Methadon behandelnder niedergelassener Arzt vor Gericht besteht.

Durch das Urteil des 1. Strafsenats des BGH vom 8. Mai 1979 wurde diese Möglichkeit dann legal verlegt, vielleicht nicht mit Absicht, sondern durch die Versehen des 1. Strafsenats.

Der Senat ging in diesem Urteil zu meinem Fall - weil er die aus den Vorschriften der BtMVV folgenden Tatsachen nicht bedacht und auch meine Verfahrensrüge nicht geprüft hatte - möglicherweise irrtümlich davon aus, dass dem Arzt bei Verschreibung von Methadon und Abgabe durch den Apotheker eine ausreichende Kontrolle von Süchtigen, die er entzieht, gar nicht möglich sei (Kapuste et al. 1988 [15]).

Daher beschrieb er das amerikanische Prinzip der Gebrauchskontrolle durch den Arzt (oder seinen Helfer) - ein, wie noch gezeigt wird, medizinisch fehlerhaftes Kontrollprinzip, das die Süchtigkeit nur verfestigen kann - als einzig verantwortbare Möglichkeit der Behandlung von Opiatsüchtigen.

Dabei übersah er allerdings außerdem - weil er das im deutschen Betäubungsmittelrecht geltende Verschreibungsprinzip nicht durchschaute - dass der niedergelassene Arzt aus gutem Grund gar nicht die zur Kontrolle des Süchtigen nötige Verfügungsgewalt über die von ihm verschriebenen Betäubungsmittel hat. Also hat der 1. Strafsenat des BGH dem deutschen Arzt mit der Möglichkeit, dem Opiatsüchtigen sein Rezept pflichtgemäß zu übergeben, auch das Recht genommen, ihn überhaupt mit Opiaten zu behandeln. Und das war doch nicht erkennbar die Absicht des Senats.

Dafür war das seit langem die Absicht der Gilde, um bei der oben gewählten Bezeichnung für die elitären Fälscher zu bleiben, die den BGH wohl dahin geführt hat, für sie zu tun, was sie selbst nicht konnte, nämlich der freien Ärzteschaft die Opiatsüchtigen ganz aus der Hand zu nehmen und damit politisch direkter beeinflußbaren Experten zuzuführen.

Es kam wie es kommen mußte. Nach diesem Urteil konnte tatsächlich kein niedergelassener deutscher Arzt mehr Opiatsüchtige mit Methadon behandeln oder gar entziehen. Der Bundesgerichtshof erkannte auch meine noch im gleichen Jahr solide begründete Revision (Widmaier 1980 [16] , s. 3.45) nicht als eine Gelegenheit, seine höchstrichterliche Fehlentscheidung zurück auf den grünen Tisch zu holen (BGH 1980 [17]). Man schien angesichts der doch deutlich erkennbaren Folgen ganz allgemein ruhig zu bleiben. Als mein partielles Berufsverbot 4 Jahre nach diesem Urteil mit der Bewährungsstrafe ausgelaufen war, hatte noch immer kein deutscher Arzt herausgefunden, wie man das im Prinzip zur Behandlung für Süchtige vom BGH freigegebene Methadon wieder aus dem unfreiwillig geknüpften gordischen Knoten lösen kann.

Meine Lösung war die auf Grundgesetz, Bundesärzteordnung und Berufsordnung für Ärzte Bayerns [18]) begründete Erkenntnis, dass im Widerspruch zwischen Gesetz und Rechtsprechung die Pflicht des Arztes und das Gesetz miteinander schwerer wiegen als ein ohne Sachkenntnis gefälltes Urteil des höchsten deutschen Gerichts (Kapuste 1988 [19]).

Diese Erkenntnis erwies sich allerdings später vor Gericht als unwirksam - auch in der Revision durch den BGH. Die Folge war, dass wer nach 1979 als niedergelassener Arzt Opiatsüchtige mit Methadon behandelte, nicht mehr nach Recht und Gesetz, sondern prinzipiell nur widergesetzlich handeln konnte und das heißt, mit irgend einer Art von Duldung, die ihrer Natur nach immer politisch ist.

Da der Unsinn des Bundesgerichtshofs natürlich auf längere Sicht schon der Sinn der Gilde war, hat die Sache vermutlich den tieferen Sinn, mit den auch bei uns auf diese Weise am Gesetzgeber vorbei eingeführten amerikanischen Regeln nun auch die schon aus Amerika bekannten Verhältnisse zu schaffen.

Mit der Einnahmekontrolle kommt es nämlich immer zu einer täglich nur einmal gegebenen Dosis. Bei einer Wirkungshalbwertszeit von etwa 15 Stunden wird dabei das Methadon natürlich im Tagesrhythmus zuerst zu hoch dosiert - was die Toleranz erhöht -, dann in der Nacht aber schließlich zu wenig Wirksamkeit zeigen - was die Süchtigkeit steigert. Diese hohen täglichen Wirkungsschwankungen fördern aber nicht nur die Süchtigkeit. Wegen der nächtlichen Schlafprobleme greifen die meisten Behandelten zu weiteren Drogen: zu Alkohol, Barbituraten und Tranquillizern mit der bekannten Folge der Polytoxikomanie (Kapuste et al. 1988 [20]).

Ein Entzug ist bei der täglich nur einmal gegebenen Dosis praktisch unmöglich, weil man dazu genauer dosieren, die Tagesschwankungen also wegnehmen muß. Um aber täglich drei- bis viermal eine Dosis zu geben, benötigte man - wenn man den Süchtigen nicht stationär behalten kann - wieder das deutsche Verschreibungsprinzip (Kapuste et al. 1988 [21]), das der Bundesgerichtshof verdorben hat.
So wird die Gilde demnächst - wenn erst die Methadonprogramme auch bei uns zum Tragen kommen - auch die deutschen Opiatsüchtigen entsprechend der dritten Phase der amerikanischen Sucht-Eskalation mit gerichtlicher Hilfe und ohne frei entscheidenden Arzt als in der Sucht Gefangene halten.

1963, kurz vor Beginn der dritten Phase der Sucht-Eskalation in den USA, hatte die New York Academy of Medicine (1963 [22]) in einer dringenden Empfehlung an die US-Regierung auf die vorbildlichen Verhältnisse in England verwiesen.

In England, wo jeder Arzt nach ärztlichem Ermessen handeln darf, war der Anstieg der Suchtprobleme ausgeblieben, der in der zweiten Phase der Sucht-Eskalation in den USA zu beobachten war. England hatte in London viermal so viele Landungen von Flugzeugen aus dem damaligen Zentrum des Opiumanbaus, dem goldenen Dreieck, aber im Vergleich zu den Zahlen in New York nur ein Zehntel der Süchtigen. Das führte die Akademie darauf zurück, dass die Behörden den Ärzten in England alle Behandlungsfreiheiten geben, u.a. die Freiheit, Jugendliche, die süchtig werden, sofort und ohne langes Zuwarten wieder zu entziehen, bevor sie chronisch süchtig werden.

Diese zweite Phase der Eskalation der Sucht war schon in den USA - wie jetzt in den 70-er und 80-er Jahren bei uns - dadurch zustande gekommen, dass man die Ärzte, ohne Änderung der Gesetze, nur durch schleichende Änderung der Rechtsprechung, durch demonstrative Verurteilung von Kollegen wirksam eingeschüchtert und aus dem Feld der Suchtbehandlung vertrieben hatte (New York Acad Med 1955/63 [23]).

Die völlige Negation der wohlbegründeten Empfehlungen der hoch angesehenen Medizinischen Akademie von New York läßt natürlich begründete Zweifel an den Zielen der US-Regierung aufkommen. Es war gar nicht viel medizinischer Weitblick vonnöten, um zu sehen, dass die so genannte "narkotische Blockade" mit Methadon (Dole, Nyswander und Kreek 1966 [24]) ein biologisches Ghetto werden würde. Die Tatsache, dass die folgende dritte Phase der Eskalation, die Versorgung von nicht einmal der Hälfte der amerikanischen Süchtigen mit hoch dosiertem Methadon nach dem Einnahmekontroll-Prinzip, tatsächlich zu weiterer Verbreitung und weiterer Stabilisierung der Sucht bei den Süchtigen geführt hat, kann jedenfalls diese Zweifel nicht zerstreuen.

Die gleichen Zweifel an der Zielsetzung der Suchtpolitik stellen sich natürlich auch in Deutschland ein. Für den, der niedrige Suchtzahlen will, läge das englische Vorbild deutlich näher. Und auch das deutsche Gesetz müßte dafür gar nicht geändert werden. Wohin nun tendierte die Politik in Deutschland?

Was die Presse betrifft, gab es damals aus Anlaß meiner Verurteilung im November 1979 sehr deutliche Zeichen

Der SPIEGEL, von dem ein Reporter nach München gekommen war, berichtete nichts von Herrn Keup, dem Sachverständigen der Anklage.

Keup war, wie vor Gericht erwiesen wurde, gerade damals - durch ein Mißtrauensvotum seiner Ärzte an der Karl Bonhöfer Klinik wegen seiner "untherapeutischen Einstellung" von Berlin verscheucht worden.

Wir wiesen damals nach, dass Keup die wissenschaftliche Grundlage der deutschen Suchtpolitik bewußt gefälscht haben muß. Ein Jahr vor seinem Auftreten als spiritus rector mit dem Artikel im Deutschen Ärzteblatt (1973 [2]) gegen Methadon, hatte er in den USA (als Präsident der "Eastern Psychiatric Research Association") ein ganzes Buch mit wissenschaftlichen Arbeiten herausgegeben, die eindeutig für die Methadonbehandlung sprachen (Keup 1972 [25]). Dieses Buch von Keup 1972 in englischer Sprache hat Keup seit 1973 in deutscher Sprache nie zitiert.

Als Professor Denham, der von mir aus England herbeigeholte Sachverständige, seinen Vortrag über die schon nach den Zahlen zehnfach besseren Verhältnisse in London abgeschlossen hatte, verließ der Reporter des SPIEGEL den Gerichtssaal. Die nächste Ausgabe des SPIEGEL berichtete dann ausführlich über die Sucht in New York und in London ohne Erwähnung der deutlichen Unterschiede bei den Suchtquoten, dafür aber - nach Zusatz einer Null bei der Londoner Suchtquote - mit falschen Zahlen.

Da der Spiegel diesen schwer wiegenden Fehler der Berichterstattung auch auf meine Beschwerde hin nie korigiert hat, war der Fehler für mich ein politisches Zeichen der Zeit.

"Politik ist die Kunst, die Bevölkerung daran zu hindern, sich um die Dinge zu bekümmern, die sie wirklich angehen." Dieser Satz des französischen Dichters Paul Valéry erklärt vieles, was sonst nur verwickelt als Zufall erscheint.

Da die Förderung der Süchtigkeit im Einzelfall und die Vermehrung der Zahl der Süchtigen nicht das erklärte Ziel der Politik in Deutschland sein kann, können diejenigen, die solche Ziele haben, sie nur durch Verdrehung der Wahrheit erreichen. Es war die Gilde, die mit der ihr eigenen Macht seit Jahrzehnten die Wahrheit verdreht hat. Die gleichen Profssoren, die seinerzeit die Gutachten schrieben, nach denen Ärzte, die Methadon zum Entzug verwendet hatten, von Gerichten verurteilt worden sind, treten heute als Sachverständige auf, die nicht die Entziehung mit Methadon, sondern die aus ärztlicher Sicht unverantwortlichen Modalitäten der Methadon-Erhaltungsbehandlung vertreten (Kapuste 1999/2000).

Man muß sich also fragen, ob die Gilde Motive gehabt haben kann,

- der Klugheit der Gilde entsprechende, psychohygienische, auch dem ehemaligen SS-Mann Sewering (DER SPIEGEL 1978 [26]) zuschreibbare und durch die Ideologie des BND in Pullach erkennbar begründete Motive -

bei uns hier tatsächlich amerikanische und eben nicht britische Verhältnisse anzustreben, wie wir sie heute tatsächlich haben.

Bevor wir aber auf die Suche nach solchen Motiven gehen, soll der Wortlaut des vielfach fehlerhaften BGH-Urteils genauer betrachtet werden.

Dazu muß allerdings erst die an den medizinischen Fakultäten zurückgehaltene wissenschaftliche Grundlage geschaffen werden. Dann kann man sehen, ob Opiatsüchtige überhaupt wieder geheilt werden könnten, oder ob das - wie heute die meisten glauben - nur in den wenigsten Fällen möglich ist.

Die medizinische Einschätzung der Opiatsucht in Deutschland zu Beginn der 70-er Jahre war deutlich polarisiert.

Die Pharmakologen gingen auf Grundlage der Beobachtung körperlicher Symptome davon aus, dass man durch schrittweise absteigende Dosierung die Abhängigkeit des Süchtigen im Rahmen der Erträglichkeit reduzieren und das Suchtmittel schließlich absetzen kann.

Die Psychiater dagegen vertraten aufgrund ihrer Einschätzung der Persönlichkeit des Süchtigen den Standpunkt, der Entzug sei nur in einer geschlossenen Anstalt möglich. Sie erklärten den abrupten Entzug ohne absteigende Dosierung für die Methode der Wahl, notfalls gegen den Willen des Süchtigen bezw. nach seiner Entmündigung, und das, nota bene, bei langfristig schlechten Prognosen (Bleuler 1969 [27] , Weitbrecht 1973 [28]).

Angesichts so verschiedener Standpunkte (vgl. 2.24) innerhalb der Schulmedizin mußte der Arzt im konkreten Fall nach dem Recht und nach eigener Ethik für eine der beiden Seiten entscheiden.

Nach der Verordnung über das Verschreiben Betäubungsmittel enthaltender Arzneien und ihre Abgabe in den Apotheken vom 19. Dezember 1930, die erst am 24. Januar 1974 durch die BtMVV abgelöst wurde, durften Betäubungsmittel nur von Ärzten und nur dann verschrieben werden, wenn die Anwendung des Betäubungsmittels ärztlich begründet ist (1930 [29]).

Diese knapp gehaltene Feststellung wurde in den pharmakologischen Vorlesungen detailliert interpretiert. Danach wußte jeder Arzt, dass er ausschließen muß, dass die angestrebte Wirkung auch mit einem anderen, nicht dem Betäubungsmittelgesetz unterliegenden Mittel, erreicht werden kann, und dass er sich darüberhinaus in jedem speziellen Fall und bei jeder Verschreibung durch Augenschein bezw. körperliche Untersuchung des Patienten davon überzeugen muß, dass die Anwendung in der von ihm festgelegten Dosis auch notwendig ist.

Obwohl ein Opiat-Entzugssyndrom nur mit Opiaten zu mindern ist, bleibt nach der allgemeinen Bedingung der Begründetheit doch noch die Frage, wie der Gesetzgeber hinsichtlich der verschiedenen Standpunkte von Pharmakologie und Psychiatrie zu verstehen ist. Das wird im folgenden durch ein Zitat sehr deutlich ersichtlich werden.

In §9 der oben genannten Verschreibungsverordnung findet man nach Angabe der Tageshöchstverschreibungsmengen für alle zugelassenen Opiate und Opioide (Absatz 1) die folgenden (hinsichtlich der zugelassen Substanzen im Verlauf der Jahre immer wieder auf den neuen Stand gebrachten) Bestimmungen:

"(2) In besonderen Fällen darf der Arzt an einem Tage für einen Kranken Arzneien verschreiben, die
mehr als 2 g Opium oder die entsprechende Menge einer Opiumzubereitung oder mehr als O.2 g Morphin
enthalten; in solchen Fällen hat er in einem besonderen, mit fortlaufenden Seitenzahlen versehenen Buche (Morphinbuch) Aufzeichnungen über den Krankheitsfall zu machen, aus denen der Name, die Wohnung und das Alter des Kranken sowie die vom Arzt festgestellte Erkrankung, die das Überschreiten der im Abs. 1 für Morphin oder Opium angegebenen Menge notwendig macht, zu ersehen sein müssen. Anschließend an diese Angabe hat der Arzt jeweils den Tag des Verschreibens, die in der Arznei enthaltende Menge des Morphins, des Opiums oder der Opiumzubereitung sowie den Zeitraum, für den die Arznei verschrieben wird, anzugeben."

"Ist die Arznei für einen Betäubungsmittelsüchtigen bestimmt..."
Dieser Abschnitt aus §9 setzt sich unmittelbar fort und entschied damit für 43 Jahre eindeutig die inhaltliche Frage, über die die Gilde nach den offensichtlich nur formalen Änderungen von 1973 merkwürdigerweise so erfolgreich einen folgenschweren Streit entfachen konnte:

"Ist die Arznei für einen Betäubungsmittelsüchtigen bestimmt, so hat der Arzt in dem Morphinbuch außerdem die folgenden Fragen zu beantworten:

Welche Betäubungsmittelsucht liegt vor? Seit wann? Haben Entziehungskuren stattgefunden? Bejahendenfalls: wann, in welcher Anstalt oder bei welchem Arzte, mit welchem Erfolge? Welche Menge des Betäubungsmittels wird angeblich gebraucht? Welche Menge des Betäubungsmittels wird zu dem Zeitpunkt, an dem diese Aufzeichnungen gemacht werden, für ärztlich begründet gehalten? Warum wird zur Zeit keine Entziehungskur eingeleitet? Wann soll sie eingeleitet werden? Auf der Verschreibung (Paragraph 19) hat der Arzt in den Fällen dieses Absatzes vor der Namensunterschrift den eigenhändigen Vermerk "eingetragene Verschreibung" anzubringen.

Aus dem Gesetzestext ergibt sich damit ganz eindeutig, dass der Arzt auch Betäubungsmitttelsüchtige durch Verschreibung von Opiaten behandeln darf.

Aus den dabei zu beantwortenden 8 Fragen ist deutlich das therapeutische Ziel der Behandlung zu erkennen: die Entziehung des Süchtigen. Aus dem Wortlaut ergibt sich weiter, dass Entziehungskuren in einer Anstalt oder bei einem Arzte erfolgen können. Nach Präzisierung des Zeitpunktes der vorzusehenden Entziehungskur räumt der Gesetzgeber aber explizit auch die Möglichkeit einer damit befristeten substituierenden Behandlung ein.

Die im Morphinbuch zu beantwortenden Fragen präzisieren auch die Pflicht des Arztes zur Kontrolle der täglichen Dosis und der Festlegung des Zeitraums, für den das Opiat verschrieben wird.

Während so der Arzt via Verschreibung einen Süchtigen mit mehr als der normalen Tageshöchstmenge behandeln kann, ist die Anwendung von Opiaten durch ihn selbst allerdings dadurch beschränkt, dass er für den Bedarf in seiner Praxis die Tageshöchstmenge prinzipiell nicht überschreiten darf.

Damit ist zwischen ihn und die verschriebene Dosis zwingend der Apotheker eingeschaltet, der alle Angaben auf dem Rezept zu überprüfen hat und seinerseits regelmäßig von Beamten des Gesundheitsamtes überprüft wird. Der Sinn dieser doppelten Kontrolle nach dem sogenannten Verschreibungsprinzip liegt natürlich darin, dass über lange Zeiten die meisten Süchtigen Ärzte waren.

Die Betäubungsmittel-Verschreibungs-Verordnung (BtMVV) vom 24. Januar 1974, die die zitierte, seit 1930 geltende, Verordnung ablöste, brachte keine erkennbaren prinzipiellen Änderungen. Durch Einführung des Durchschreibverfahrens auf einem dreiteiligen amtlichen Formblatt ergaben sich aber wesentliche praktische Vereinfachungen. Mit der Formulierung:

"Betäubungsmittel dürfen von Ärzten, Zahnärzten und Tierärzten nur mit den in dieser Verordnung vorgeschriebenen Beschränkungen und nur dann verschrieben werden, wenn ihre Anwendung am oder im menschlichen oder tierischen Körper begründet ist. Die Anwendung ist insbesondere dann nicht begründet, wenn der beabsichtigste Zweck auf andere Weise erreicht werden kann." (II, Paragraph 4)

wurde das bisher geltende Prinzip explizit formuliert. Sehr detailliert wurden die Angaben definiert, die jede Verschreibung enthalten muß:

Die Angaben von Ausstellungsdatum, Name, Vorname und Anschrift des Patienten, (bezw. "Praxisbedarf") sowie Name, Berufsbezeichnung und Anschrift des Arztes können maschinell (bezw. mit Stempeln) erfolgen.

Die Angaben über Bestandteile, Gewichtsmengen und Darreichungsform -bei Betäubungsmitteln in abgabefertiger Pakkung z.B. die Bezeichnung, die Darreichungsform, den Betäubungsmittelgehalt nach Gewicht je Packungseinheit, bei abgeteilten Formen je abgeteilte Form und Stückzahl - die Gebrauchsanweisung mit Einzel und Tagesgabe und - in besonders schweren Krankheitsfällen, in denen der Arzt die im einzelnen festgesetzten Höchstmengen bis zum zweifachen überschreiten darf - der Vermerk "Menge ärztlich begründet" müssen eigenhändig mit Tintenstift oder Kugelschreiber vorgenommen werden. Die Mengen sind in arabischen Ziffern anzugeben und in Worten zu wiederholen.

Da alle Angaben auf allen drei Teilen des amtlichen Formblattes übereinstimmen müssen und nach der vorgeschriebenen Heraustrennung des vom Arzt zu verwahrenden Mittelteiles die Teile I und III nicht mehr unauffällig verändert werden können, sind die Verschreibungen praktisch fälschungssicher.

Ein Morphinbuch und die besonderen Angaben bei erlaubter Überschreitung der Höchstmengen, sowie die Beantwortung der 8 besonderen Fragen in Fällen der Behandlung Betäubungsmittelsüchtiger werden seit der BtMVV von 1974 nicht mehr erwähnt.

Einleuchtende Gründe für den Fortfall dieser Eintragungen kann man darin sehen, dass die Sicherheit gegenüber Fälschungen auf den neuen Formulare mit den präziseren Angaben in der Verschreibung selbst insgesamt sicher größer als vorher ist und die Beantwortung der 8 Fragen im Fall eines Opiatsüchtigen nicht mehr nötig ist, weil die damit verbundene Zielsetzung in den vergangenen 43 Jahren längst zum ärztlichen Standard geworden war.

Da dem Arzt auch nach der neuen BtMVV bei Verschreibung für den Bedarf seiner Praxis Überschreitungen der Tageshöchstmengen prinzipiell nicht erlaubt sind, hat sich 1974 auch am Prinzip der doppelten Kontrolle durch Verschreibung nichts geändert.

Keine Formulierung im BtMG und der BtMVV ließ darauf schließen, dass die Entziehungskur mit Betäubungsmitteln in einer Anstalt oder bei einem Arzte oder die überbrückende Behandlung eines Opiatsüchtigen mit Opiaten neuerdings nicht mehr erlaubt sei.

Wegen der zitierten Haltung unserer Schulpsychiatrie gab es zu Beginn der 70er Jahre in Deutschland keine Anstalten, in denen Opiatsüchtige mit absteigenden Dosen entzogen wurden. Die Verbreitung der Heroinsucht bei Jugendlichen war damals ein neues Phänomen und es gab bei uns keine Vorbilder für die ambulante Entziehung. Daher mußte der Arzt, der die Entziehung von Opiatsüchtigen in Erwägung zog, nach geeigneten Anleitungen suchen.

Nachdem die Entwicklung der Heroinsucht in den USA der unseren um einige Jahre vorausgeeilt war, lag es nahe, sich am amerikanischen Standard zu orientieren.

Im Lehrbuch der Pharmakologie von Goodman and Gilman fand sich traditionell ein eigenes Kapitel über Drogenabhängigkeit und Drogenmißbrauch. In der fünften Auflage dieses Lehrbuchs beschreibt Jerome H Jaffe, Professor der Psychiatrie an der Columbia University in New York und Berater des amerikanischen Präsidenten (1975 [30]), eine neue Tendenz:

"Entziehungstechniken: Während des letzten Jahrzehnts wurden viele festgefahrene Ansichten über die Entziehung von Drogen modifiziert. Es ist nicht mehr so, dass alle Kliniker die Meinung vertreten, dass der Entzug der Droge der erste Schritt bei der Behandlung ist oder dass eine sorgfältig kontrolliert drogenfreie Umgebung vonnöten ist. Unter geeigneten Umständen wurde der erfolgreiche Entzug von Opiaten, Alkohol, Barbituraten und Amphetaminen auf ambulanter Basis erreicht. Allerdings erfordert die ambulante Entziehung die Herstellung einer positiven therapeutischen Beziehung und umfangreiche klinische Erfahrung. Die Entziehung von Tabak ist eine Ausnahme und typischerweise eine ambulante Prozedur. Für die anderen Drogen läßt sich die Entziehung gewöhnlich besser auf einer Station oder in einem Wohnhaus durchführen, wo der Zugang zu Drogen kontrolliert, das Entzugssyndrom beobachtet und geeignete Behandlung gegeben werden kann... Wenn viele Süchtige auf der gleichen Station entzogen werden, kann der Drogenschmuggel Probleme machen. Wenn aber nur ein gelegentlicher Patient betroffen ist, verzögert oder verhindert das lediglich die Vollendung des Entzuges; das sollte Behandlungsversuche nicht über Gebühr entmutigen." (übersetzt vom Verf.)

In diesem Text kommt eine sich wandelnde medizinische Erfahrung zum Ausdruck, die dem niedergelassenen Arzt eine Alternative zum Warten auf eine "Entziehungskur" eröffnet

Auch die Beschreibung der Entziehungstechnik in Jaffe`s Kapitel ist ausreichend klar:

"Der Entzug von Opiaten: Selbst bei langsamer Reduktion der Dosis empfinden die meisten Patienten einige Entzugssymptome. Man sollte den Patienten zu Beginn sagen, dass sie einige Beschwerden erwarten müssen, besonders, wenn der Grad der körperlichen Abhängigkeit bedeutsam war und das Ziel ist, die Vollendung des Entzugsprozesses zu einer Angelegenheit von Tagen zu machen. Es wäre natürlich möglich, dem Patienten weiterhin die Droge zu geben, die er benutzt hatte (Heroin, Morphin, Meperidin usw.) und nur die Dosis während des Zeitraumes einiger Tage herabzusetzen. Jedoch, aus Gründen, die bereits erörtert wurden, ist Methadon durchaus geeignet, Entzugssymptome zu unterdrücken, und kann für jedes der natürlichen und synthetischen Opiate substituiert werden, die gegenwärtig in Gebrauch sind. Mit der Methadon-Substitution, (Hervorhebung auch im Original) die heute als die am meisten zufriedenstellende Technik betrachtet wird, sind die Opioid-Entzugssymptome selten schlimmer als die eines mittleren "Grippe-ähnlichen" Syndroms. Die Dosis Methadon wird abhängen von dem Grad der körperlichen Abhängigkeit und dem Gesundheiteszustand des Patienten.

Bei sonst gesunden Patienten ist selbst ein abrupter Entzug selten tödlich. Der abrupte Entzug ist jedoch, wenn nicht der Grad der körperlichen Abhängigkeit ziemlich gering ist, selten gerechtfertigt. Der Patient wird beobachtet und erhält, wenn deutliche Entzugssymptome auftreten, eine Anfangsdosis von Methadon, die selten 15-20 mg per os zu überschreiten braucht. Zusätzliches Methadon kann gegeben werden, wenn die Entzugssymptome nicht verschwinden bezw. jedesmal, wenn sie wieder auftauchen. Nachdem der Patient über 24 - 36 Stunden beobachtet und Methadon, wie beschrieben gegeben wurde, wird es ziemlich einfach, eine Stabilisierungsdosis zu berechnen. Gewöhnlich kann 1 mg Methadon 4 mg Morphin, 2 mg Heroin oder 20 mg Meperidin substituieren. Mit der Reduktion kann sofort begonnen werden. Empirisch wurde gefunden, dass eine Reduktion von 20% der täglichen Gesamtdosis gut toleriert wird und geringe Beschwerden verursacht. Wenn der Patient nicht erbricht, sollte Methadon per os gegeben werden und braucht nicht häufiger gegeben zu werden als zweimal pro Tag. Die Mehrzahl der Patienten kann man in weniger als 10 Tagen vollkommen entziehen, obwohl sehr milde Abstinenzsymptome für eine Reihe von Tagen nach der letzten Methadon-Dosis bestehen bleiben können. Das protrahierte Abstinenzsyndrom wurde oben beschrieben." (übersetzt vom Verf.)

Der Text von Jaffe enthält keine Zahlen, nach denen man die Erfolgserwartungen einer kurzen ambulanten Entziehungkur abschätzen könnte. Sucht man in der reichen amerikanischen Methadonliteratur, sind diese Zahlen auch sonst nicht leicht zu finden. Wohl lassen sich institutionalisierte Süchtige in 13 bis 20 Tagen ohne große Probleme entziehen (Dole 1972 [31]), die Rückfälligkeit nach Entlassung scheint aber außerordentlich hoch zu sein.

Auch sonst drücken sich die erfahrensten Autoren mit den besten Namen in dieser Hinsicht deutlich vorsichtig aus: Kleber und Klerman von der Yale University empfehlen in einem Leitartikel (1971 [32]) eine Zwischenlösung zwischen der hochdosierten Methadon-Substitutionsbehandlung auf lange Sicht und dem Entzug in sehr kurzer Zeit, "Methadon-Sustenance" ohne aber dazu schon Erfahrungen vorzuweisen. Stephen Wilmarth und Avram Goldstein schreiben (1974 [33]):

"Es ist bemerkenswert, dass in allen Studien - selbst denen über Methadon-Erhaltungstherapie-Programme - einige Patienten sich erfolgreich von Methadon entziehen und abstinent bleiben. Das läßt mehr Untersuchungen über optimale Entzugsmethoden wünschbar erscheinen. Es spricht auch dafür, dass man das Problem nicht dichotomieren muß in "Methadon für immer" oder "Medikamenten-freie Behandlung". Wie anderswo vorgeschlagen, könnte ein ideales Methadonprogramm das Ziel haben, die Patienten, die dazu bereit sind (d.h. ihren Lebensstil so verändert haben, dass sie eine vernünftige Chance haben, abstinent zu bleiben), periodisch dazu anzuregen, zu entziehen, mit der Erwartung, dass ein größerer Anteil an "Recycling" auftreten kann, da diejenigen, die rückfällig werden, wieder ins Methadonprogramm aufgenommen werden - vielleicht mehrmals, bevor sie endgültige Abstinenz erreichen."

Diese Formulierungen sind wohl Hinweise darauf, dass der Arzt nicht mit zu hohen Erwartungen daran gehen sollte zu versuchen, eine Gruppe von chronisch Opiatsüchtigen durch schrittweise Detoxifikation von ihrer Sucht wieder zu befreien.

Allerdings gab es 1974 schon eine besonders solide Studie, die ein völlig anderes Licht auf das Suchtproblem warf: den Abschlußbericht der Nachuntersuchungen bei entlassenen amerikanischen Soldaten, die in Vietnam über längere Zeit heroinssüchtig gewesen waren, von Lee N Robbins (1974 [34]). Ich zitiere aus dem Text:

"Die Erfahrung in Vietnam war ein natürliches Experiment, in dem Massen von jungen Männern Opiaten ausgesetzt wurden. In Vietnam wurde 1970 fast jeder Soldat von jemandem angesprochen, der ihm Heroin anbot, gewöhnlich innerhalb des ersten Monats nach seiner Ankunft. Dieses "natürliche Experiment" ergibt eine Gelegenheit, zu lernen, was passiert, wenn die erste Erfahrung mit Heroin in einer fremden und für viele schrecklichen Umgebung, ohne Abschreckung durch hohe Preise, unreine Drogen, oder die Gegenwart einer achtgebenden Familie eintritt.

Was bei dieser Population von jungen durch die Armee rekrutierten Männern, die im September 1971 von Vietnam in die USA zurückkehrten, passierte war, dass fast die Hälfte von ihnen in Vietnam Heroin oder Opium oder beides probierten und ungefähr ein fünftel von ihnen dort Opiate mit ausreichender Regelmäßigkeit benutzten um einige Zeichen psychischer und körperlicher Abhängigkeit zu entwickeln."

Dazu wird berichtet, dass das Heroin in Vietnam sehr rein und daher in verschiedenen Anwendungsformen wirksam war: mit Tabak gemischt und geraucht, geschnupft, gegessen, oder unter die Haut, in den Muskel oder in die Vene injiziert. Zwei drittel von denen, die Opiate mehr als nur einige Male gebrauchten, zogen das Rauchen vor. 24% bevorzugten Schnupfen, 18% haben injiziert und 9% bevorzugten Injektionen.

Ich zitiere weiter: "Überraschenderweise - im Licht der allgemeinen Überzeugung, dass es leicht ist, eine Abhängigkeit von Opiaten zu erwerben aber nahezu unmöglich, sie wieder los zu werden - hörten die meisten der Männer, die in Vietnam intensiven Gebrauch von Opiaten gemacht haben, damit auf, als sie Vietnam verließen und haben 8 bis 12 Monate danach nicht wieder damit angefangen."

In Zahlen ausgedrückt, glaubten drei viertel der 495 "Drogen-positiven" Soldaten,

das ist die Stichprobe derjenigen, die bei angekündigten Urinuntersuchungen Morphin im Urin hatten (obwohl sie wußten, dass das ihre Abreise aus Vietnam um 6-7 Tage verzögern würde),

dass sie in Vietnam süchtig waren. Ein drittel hatten nach ihrer Rückkehr in die USA noch Erfahrungen mit Opiaten, (von den 470 Befragten in der allgemeinen Population waren es 10%) aber nur 7% (in der allgemeinen Population weniger als 1%) hatten Zeichen der Abhängigkeit. Diese Ergebnisse sind durch Urinuntersuchungen bei 96% gesichert.

Der Bericht von Robins endet mit dem Satz: "In welchem Umfang unsere Befunde auf die Drogenerfahrungen von Zivilpersonen oder anderen Soldaten extrapoliert werden können, ist unbekannt."

Wie lassen sich so deutlich verschiedene Erfahrungen, wie die mit den Soldaten nach Vietnam und die mit den zivilen "Süchtigen" in den USA und bei uns verstehen? Der Kontrast könnte kaum größer sein. Weil an den Tatsachen nicht viel zu rütteln ist, läuft die Frage zwingend darauf hinaus, wo die Unterschiede zwischen den Süchtigen da und den "Süchtigen" dort wohl liegen.

Zweifellos ist der situative Unterschied von "Soldat im Krieg in Vietnam" zu "lebend wieder zu Hause" kaum größer zu denken. Wenn also situative Faktoren bei der Sucht eine wesentliche Rolle spielen, müssen sie in dieser Situation sehr wesentlich zur Wirkung kommen. Vielleicht spielt auch der geringe Anteil an Injektionen eine Rolle. Vielleicht liegt es daran, dass gemusterte Soldaten a priori gesünder sind, als die Population der Jugendlichen, die illegale Drogen nehmen. Und vielleicht liegt es an dem Ernährungsstatus, der bei Soldaten, die professionell beköstigt wurden, gewiß viel besser ist, als bei Junkeys, die nach Drogen jagen.

Wo aber bleibt - bei 93% eben doch so "mir nichts, dir nichts" von ihrer Sucht in Vietnam Befreiten - das Suchtpotential der Opiate selbst? Kann es sein, dass an diesem wichtigen Punkt die geringe Präzision in unseren Suchtbegriffen unser Denken sabotiert?

Opiatgebrauch und Süchtigkeit
Das nahezu perfekte "Experiment mit Heroin" bei amerikanischen Soldaten in Vietnam ermöglicht es uns, anhand der berichteten Zahlen etwas klarere Unterscheidungen von Kategorien des Verhaltens gegenüber Opiaten zu treffen. Wir betrachten zunächst die Zahlen aus der Stichprobe der 470 Befragten aus der allgemeinen Population der aus Vietnam heimkehrenden Soldaten.

57% Verweigerer
Sofern die Angaben der ehemaligen Soldaten tatsächlich verläßlich sind, haben sich unter den genannten Umständen 57% der in Versuchung geführten Soldaten den Opiaten verweigert und sie nicht probiert.

43% Probierer (10%)
43% von allen in Vietnam offenbar darauf angesprochenen Soldaten haben Opiate zunächst probiert. Darunter waren die 10% von allen, die es beim Probieren belassen haben - d.h. Heroin weniger als 5 mal benutzten -. Diese 10% sind Probierer im engeren Sinne.

4% Gelegenheitsbenutzer
Weitere 4% von allen Soldaten gebrauchten Opiate 5 mal oder öfter, aber nicht häufiger als einmal pro Woche, offenbar nur bei Gelegenheit. Sie wurden bei der Bewertung im Robins Report von den Benutzern, die heftigeren Gebrauch von Heroin gemacht haben, deutlich abgegrenzt.

29% Benutzer (9%, 10%, 10%)
29% haben Opiate öfter als einmal pro Woche benutzt, 9% weniger als 6 Monate lang, 10% 6 bis 8 Monate lang und 10% 9 Monate lang oder länger. Nennen wir diese 29% Benutzer und unterscheiden sie nach Benutzungsdauer.

Damit lassen sich diese Soldaten nach ihrem Gebrauch von Heroin trennnen in 53% Verweigerer und 47%, die Heroin versucht haben und diese wieder in 10% bezw. 4%, die es bei wenigen Versuchen oder gelegentlichem Gebrauch beließen und 29%, die regelmäßigen Gebrauch von Heroin machten, 9% weniger als 6 Monate lang und jeweils 10% 6 bis 8 Monate und 9 oder mehr Monate lang.

Damit stellt sich die interessante Frage, wie süchtig wurden diese Soldaten durch den so beschriebenen Heroingebrauch.

In Vietnam 20% süchtig
Als süchtig in Vietnam betrachteten sich 20% von allen und alle, die das von sich sagten, hatten mehr als einen Monat lang Opiate benutzt. Von denen, die Opiate benutzten, sagten 46%, dass sie süchtig gewesen sind. Von denen, die für mehr als 6 Monate Opiate benutzten, sagten das 83%.

5% wegen Sucht behandelt (Von den Süchtigen 46%)

Insgesamt haben sich 5% der Heimgekehrten - meist noch in der Armee - wegen Drogenproblemen behandeln lassen. Von denen, die sagten, dass sie in Vietnam süchtig waren, waren es 46%. Die Behandlung war gewöhnlich kurz und dauerte durchschnittlich 2 Wochen.

Die für uns nun interessante Frage ist, wie verhielten sich diese Soldaten gegenüber Heroin nach ihrer Rückkehr in die Vereinigten Staaten. In welchem Umfang konnten sie sich von ihrer Opiatsucht befreien?

9.5% Benutzer in den USA (33%)
Nach Rückkehr in die USA benutzten 9.5% der allgemeinen Population der Vietnamheimkehrer Opiate (7% Heroin), 3% häufiger als einmal pro Woche und für länger als einen Monat.

Von denen in der bei Urinuntersuchung drogenpositiven Population benutzten 33% nach ihrer Heimkehr Opiate (28% Heroin), unter diesen 28% häufiger als einmal pro Woche und für länger als einen Monat.

0.7% in den USA wieder süchtig (7% von den Drogen-psoitiven)

Nur 0.7% der allgemeinen Population sagten, dass sie innerhalb der 8-12 Monate zu Hause zu irgend einer Zeit opiatsüchtig waren. Von denen in der drogenpositiven Population sagten das 7%.

2% chronisch Süchtige (von den Süchtigen 9%)

Von den 91 Entlassenen aus der allgemeinen Population (N = 470), die sagten, dass sie in Vietnam süchtig gewesen wären, sagten 2 (2%) dass sie zu Hause weiterhin süchtig geblieben seien. Von den 348 Männern der drogenpositiven Population (N = 495), die sagten, dass sie in Vietnam süchtig gewesen wären, sagten 9%, dass sie weiterhin süchtig seien.

0.4% in Methadon-Behandlung (Von den Drogen-positiven 5%)

Aus der allgemeinen Population waren 0.4%, aus der Drogen-positiven Population 5%, in den USA in ein Programm für Methadon-Erhaltungsbehandlung gegangen.

0.7% positive Urinproben in USA(von den Drogen-positiven 2%)

In der allgemeinen Population waren 0.7% der 98% beim Interview erhaltenen Urinproben positiv für Morphin oder Codein. In der drogenpositiven Population (96% erhalten) waren 2% positiv.

Die Übereinstimmung der Angaben in den Interviews mit den Ergebnissen der Urinuntersuchung legt nahe, dass die Angaben der Entlassenen verläßlich sind.

Diese Zahlen über den Zusammenhang zwischen Heroingebrauch in Vietnam und der Entwicklung chronischer Süchtigkeit werfen ein klares Licht auf die bei uns durch die Dunkelziffern des illegalen Gebrauchs verhüllte Frage des Suchtpotentials von Opiaten. Es ist offensichtlich viel geringer als gemeinhin angenommen wird. Damit stellt sich natürlich die Frage, welche Eigenschaften es sein könnten, die bei dem so kleinen Anteil der Benutzer, die schließlich chronisch süchtig werden, diese Entwicklung determinieren.

In der Robins`schen Studie konnte man weder aus der Vorgeschichte, noch aus einem der Indikatoren für sozialen und miltärischen Status, nicht einmal aus abweichendem Verhalten oder Drogenmißbrauch vor Vietnam, voraussagen, wer unter denen, die durch längeren Gebrauch in so große Abhängigkeit von Heroin geraten waren, dass sie bis zur angekündigten Urinuntersuchung nicht kalt entziehen konnten oder wollten, zu den 7 % gehören würde, die chronisch süchtig blieben.

Nun kann man zum Vergleich mit den zivilen "Süchtigen" bei uns auch umgekehrt denken. Auch bei uns gibt es Probierer, Gelegenheitsbenutzer und Benutzer, die hier als Zivilisten "Opiate mit ausreichender Regelmäßigkeit benutzten, um einige Zeichen psychischer und körperlicher Abhängigkeit zu entwickeln". Wieviele das sind, das wissen wir nicht, es sind Dunkelziffern. Wir kennen nur die, die letzlich gezwungen waren, sich uns als "Süchtige" zu zeigen.

Sicher hat es auch bei uns eine Auslese gegeben unter denen, die einmal süchtig waren, bis zu denen, die "süchtig" geblieben sind. Daher kann man unsere "Süchtigen", wenn man sie mit den von Robins beschriebenen Populationen vergleicht, jedenfalls nicht mit der Grundgesamtheit aller in Vietnam süchtigen Soldaten vergleichen, sondern eher mit der Auslese von 7%, die auch nach der Entlassung in die USA nicht aufhören konnten, Heroin zu nehmen.

In beiden Fällen gibt es offenbar große, aber wenig beachtete, Unterschiede zwischen Süchtigen, die abhängig sind, aber aufhören können und wollen und "Süchtigen", die nicht wieder aufhören können.

Nennen wir die einen "nur vorübergehend Opiatsüchtige" oder "Opiatabhängige" und die anderen zunächst "chronisch Opiatsüchtige".

Damit tritt klar die Frage zutage: Wo liegt für Opiate der Unterschied zwischen (vorübergehender) Abhängigkeit und (chronischer) Süchtigkeit, bzw. wo liegen die Bestimmungskriterien für Abhängigkeit oder Sucht?

Die oben von Vietnam berichteten Zahlen erlauben uns einige Differenzierungen, die uns auch für die Beurteilung der Suchtprobleme in der zivilen Bevölkerung dienlich sein können.

Allerdings haben wir es dabei zunächst mit ganz anderen Ausgangsbedingungen zu tun.

Während Soldaten alle nach ihrer Musterung körperlich und psychisch gesunde, männliche, jüngere unter Normalen integrierte Erwachsene sind, reicht das Spektrum bei der zivilen Sucht weiter in die Jugend und weit in nicht so normale soziale Randgruppen und psychologische oder körperliche Störungen hinein. Während die Soldaten in Vietnam unter extremen körperlichen und psychischen Belastungen standen, alle ohne normale intime Beziehungen und ohne Familie lebten und praktisch allen Heroin zu relativ leicht erfüllbaren Bedingungen angeboten wurde, ist das alles im zivilen Bereich sehr selten der Fall. Und im zivilen Bereich ist - wie schon gesagt - das Fortbestehen einer gesunden professionellen Beköstigung jedenfalls nicht die Regel.

Mit diesen Unterschieden im Auge und deshalb auch mit anderen statistischen Erwartungen kann man aber auch im zivilen Bereich folgende Kategorien des Opioidgebrauchs unterscheiden:

Abstinente: in Kreisen ohne illegale Opiate, bzw. solche, denen nie Opiate angeboten wurden, Verweigerer, die Angebote ablehnen, Probierer, Gelegenheitsbenutzer, Benutzer weniger als 6 Monate 6 bis 8 Monate 9 Monate oder länger Abhängige, die abrupt aufhören können, die unter besseren Bedingungen aufhören können, die mit ärztlicher Hilfe aufhören können, und - von den bisherigen klar abgenzbar - Süchtige, legal in Methadonbehandlung, Benutzer illegaler Opiate.

Nach dieser aus den statistisch bestens belegten Erfahrungen mit den amerikanischen Soldaten in Vietnam gewonnenen kategorischen Unterscheidung von Abhängigen und Süchtigen, soll der Suchtbegriff selbst und seine Beziehung zu den bekannten Wirkungen der Opiate noch einer qualitativen Analyse unterzogen werden.

Opiate gehören unbestritten über Jahrtausende zu den besten und unersetzlichen Heilmitteln bei Mensch und Tier. Niemand wird einen Diabetiker süchtig nennen, weil er abhängig von Insulin ist und Insulin auch nicht absetzen kann. Hier ist der Heilmittelbedarf der entscheidende Aspekt und man wird auch einem Diabetiker nicht abverlangen, das Insulin abzusetzen, solange sein Diabetes nicht geheilt werden kann.

Damit ist auch in Bezug auf Opiate und Menschen, die mit Opiaten nicht aufhören wollen oder können, der Begriff der Süchtigkeit auf den Wirkungsbereich der Opiate einzuschränken, der nicht zum Heilmittelbereich gehört.

Nachdem nun aus dem Vorhergehenden klar erkennbar ist, dass

die überwiegende Mehrheit aller Menschen, die unter extremer Belastung von Opiaten abhängig waren, unter besseren Bedingungen, manche mit, manche ohne ärztliche Hilfe, davon wieder loskommen können und dabei für die wenigen Menschen, die übrig bleiben, weil sie nicht von Opiaten lassen konnten, keine charakterlichen Merkmale deutlich wurden,
ist die folgende Heilmittel-Hypothese nicht leicht zu widerlegen:

Bei der so genannten Opiatsucht
spielt der Heilmittelaspekt der Opiate die entscheidende Rolle.

Es wäre denkbar, dass die meisten der "Süchtigen" eine schwere Krankheit haben, die - nicht so einfach biochemisch nachweisbar wie der Diabetes - für den Patienten aber deutlich spürbar ist und auch deutlich spürbar durch Opiate gelindert wird.

Damit wäre diesen Kranken kein begründeter Vorwurf zu machen, wenn sie nicht entziehen können oder wollen, und - wenn somit die Anwendung von Betäubungsmitteln ärztlich begründet wäre - auch nicht dem Arzt, der sie verschreibt.

Damit gäbe es auch - unter den herrschenden Verhältnissen der Illegalität des rekreativen Opiatgebrauchs - gar nicht so viele chronisch Opiatsüchtige, sondern im wesentlichen kranke Menschen, die Opiate als Heilmittel benötigen.

Historische Belege für die Heilmittelhypothese gibt es in Fülle:

"Unter den Heilmitteln, von denen es dem allmächtigen Gott gefallen hat sie dem Menschen zur Linderung seiner Leiden zu geben, ist keines so universell und wirksam wie das Opium."

Dieser Satz von Sydenham 1680, über Jahrzehnte im Standard-Lehrbuch der Pharmakologen von Goodman und Gilman zitiert, ist auch durch die neuesten Forschungsergebnisse nach Entdeckung der Opiat-Rezeptoren nicht weniger aktuell geworden. Aber was sind das für Leiden, bei denen Opium so wirksam war, und für welche davon gibt es auch heute noch keine Alternativen?

Man weiß, dass Opiate als die idealen Schmerzmittel, die die Qual der Schmerzen lindern, ohne sie wirklich zu betäuben, noch heute durch nichts zu ersetzen sind. Was nur wenige wissen (oder wissen wollen) ist, wie effektiv und angenehm ihre Wirkung bei den schwersten psychiatrischen Krankheiten ist.

Ihre heilsame Wirkung bei Schizophrenien wurde in England schon 1787 von William Perfect (1787 [35]) beschrieben.

Für Medizinhistoriker war die Entdeckung von Perfect deshalb besonders interessant, weil Perfect dabei erstmalig ein strukturelles Dosierungsprinzip beschrieb, erst aufsteigende und dann wieder absteigende Dosen, die für Opiate so charakteristisch sind.

Unabhängig von Perfect fanden später auch die Gebrüder Engelking in Deutschland bei ihrer Behandlung der Schwermut mit Opium, dass es notwendig ist, strukturell zu dosieren. Mit ihrer Opiumkur für Schwermütige waren sie so erfolgreich, dass sie in der Nähe von Bremen das erste private psychiatrische Krankenhaus in Deutschland begründen konnten, ein Krankenhaus, das die Ärztefamilie Engelking über hunderfünfzig Jahre - bis Anfang dieses Jahrhunderts - betrieb (Weber 1987 [36]).

In der Vorstellung, dass "Süchtige" ihre Schizophrenie oder Depression selbst mit Opiaten zu behandeln suchen, läge auch eine Erklärung für die oben geschilderte Diskrepanz der Einschätzung der Opiatsucht durch Pharmakologen und Psychiater.

Patienten, die wegen Schizophrenie Neuroleptika erhalten, und Depressive, die mit den synthetisch-xenobiotischen Antidepressiva behandelt werden, merken im Vergleich natürlich, dass die Opiate nicht nur weniger Nebenwirkungen haben (Verebey 1982 [37]) zu Nebenwirkungen der Neuroleptika siehe Kapitel I, S. 33, 32f.), sondern wegen ihrer euphorischen Wirkung im Gebrauch auch sehr viel angenehmer sind.

Das Fehlen der Nebenwirkung bei Körperbewegung und Mimik merken auch die Freunde, die Familie, der Arbeitgeber, die Arbeitskollegen und bei Kundenkontakten auch die Kunden. Während ein Mensch, der mit Methadon behandelt wird, sich nicht auffallend verhält, wirken Patienten, die Neuroleptika erhalten, deutlich verändert, was von vielen auf die Krankheit geschoben wird, de facto aber eine Nebenwirkung der psychiatrischen Medikamente ist. Jedenfalls ist eine Buchhändlerin auf Neueroleptika nicht mehr zu vermitteln, auf Methadon aber ja.

Noch scheint es das Geheimnis der Psychiater, warum sie die Geschichte ihres Fachs und ihre gegenwärtige Forschung nicht wahrhaben wollen und erkennen, dass "Süchtige" in den Opiaten tatsächlich die besseren Heilmittel für ihre Psychosen und Depressionen finden. Pharmakologen dagegen, die mit in der Regel gesunden Versuchspersonen arbeiten, haben dieses Problem nicht und können ihre Süchtigen (nach unserer Terminologie ihre Abhängigen) daher auch generell leicht entziehen.

Das war die Erklärung für die oben dargestellten zwei verschiedenen Standpunkte von Pharmakologie und Psychiatrie.

Auch die allgemeinen Erfahrungen bei der Entzugsbehandlung von Opiatabhängigen sprechen deutlich gegen die Suchthypothese. Man kann von Ärzten, die sogenannte Heroinsüchtige mit Methadon entzogen haben, immer wieder hören, dass die tägliche Reduktion der Dosis am Anfang der Behandlung nicht problematisch ist. Die Probleme tauchten aber dann zum Schluß der Behandlung auf, wenn es darum geht, das Medikament ganz abzusetzen.

Mit anderen Worten: es ist relativ leicht, den durch Toleranz entstandenen hohen Tagesbedarf auf das normale Maß der Dosierung für nicht Süchtige zu senken, und relativ schwer, diese normale Dosis (3-4 Tabletten bzw. 30-40 Tropfen pro Tag) dann endgültig abzusetzen. Wenn es sich um wirklich Süchtige handelte - möchte man meinen - könnte man die Dosis überhaupt nicht senken, weil ein Süchtiger immer nach mehr verlangt. Das trifft aber bei unseren "Süchtigen", wie gesagt, in der Regel nicht zu.

Man kann also, sofern man drei bis vier Dosen pro Tag verschreibt, hunderte von sogenannten Süchtigen ohne nennenswerte Probleme und mit deren weitgehend verläßlicher Kooperation bis zu diesem Punkt entziehen. Dann aber treten Probleme auf, nicht so sehr disziplinarische Probleme, wie solche von Krankheitswert:

sehr viele Depressionen, oft schwere, manchmal schwerste mit plötzlichen suizidalen Akten, Psychosen, Angstzustände, Anfälle von Aggressivität und Durchfallserkrankungen.
Bei einer Reihe von Fällen verschwinden diese Probleme bei Wiederaufnahme der Behandlung mit niedrigen Dosen von Opiaten und treten nicht wieder auf, solange diese für normale, nicht süchtige, Patienten geeigneten Dosen weiter gegeben werden.

Diese Erfahrungen entsprechen nicht dem, was man Sucht nennen kann. Sie sehen so aus, wie man das von einem Heilmittel erwarten würde, das bei längerem Gebrauch Toleranz erzeugt und daher eine gewisse Sorgfalt der ärztlichen Führung gebietet, wie sie bei Opiaten in Deutschland schon über Jahrzehnte gesetzlich war.

Eine erste im September 1976 in meiner Münchener Praxis begonnene und für 83 Wochen durchgeführte Studie erlaubt einen zahlenmäßigen Überblick. Was geschieht, wenn ein praktischer Arzt mit dem Zusatztitel Psychotherapie nichts weiter tut, als die Patienten, die sich wegen ihrer Abhängigkeit von Heroin an ihn wenden, lege et lege artis zu behandeln - das heißt angemessen mit L-Polamidon zu substitutieren, die Dosis dann via Verschreibung jeden Tag zu reduzieren und das Opioid schließlich ganz abzusetzen?

In den ersten 10 Wochen entwickelten sich die Dinge langsam (es kamen nur 3 Patienten), bis nach der 15. Woche (10 Ptn.) die Sache bekannter wurde (nach 20 Wo. 20 Ptn.) und in ein exponentielles Wachstum mündete (nach 25 Wo. 50 Ptn.), in dessen Verlauf (24. Wo.) der lokale Heroinmarkt wegen Geldmangel zusammenbrach. Das führte zu einer akuten Überlastung der Praxis, so dass nach der 26. Woche (beim Stand von 65 Patienten) entziehungswillige Heroinabhängige mit Entzugssymptomen abgewiesen werden mußten (Kapuste 1978 [38]).

Da sich in den folgenden Wochen durch die kontinuierliche Reduktion der Dosen, bezw. die Entziehung des Medikaments, aber auch durch Fortbleiben einiger Patienten, die praktische Arbeit verminderte, konnten im Verlauf der Studie noch zwei weitere Kohorten nicht ausgelesener Abhängiger (mit 35 und 48 Patienten) sowie später noch einige besondere Fälle aufgenommen werden, insgesamt 185 Abhängige.

Die anfangs zur Unterdrückung des Entzugssyndroms und Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit benötigte Menge L-Polamidon war sehr verschieden. Bei 125 nicht ausgelesenen Neuzugängen reichte die in der ersten Behandlungswoche verschriebene Menge von 20 bis 280 Tablettenäquivalenten (TÄ: eine Tablette zu 2.5 mg, bei Injektionen 1.25 mg, d.h. nach mg doppelt gerechnet):

TÄ 20-100 101-200 200-280
Ptn 59% 32% 9%

Interessanterweise kamen die Patienten (Ptn) nach Größenordnung der Abhängigkeit geordnet in Behandlung, die ersten 38 mit einem durchschnittlichen Bedarf von 64 TÄ in der ersten Woche, die folgenden 9 mit einem Bedarf von durchschnittlich 136 TÄ und zuletzt 18 Abhängige mit einem durchschnittlichen Bedarf von 94 T

Das mit diesem Sprung entstehende Rätsel (natura non fecit saltas) klärte sich durch ein Studium der ökonomischen Struktur des Heroinmarktes auf.

Die erste Gruppe (38 aufeinanderfolgend in Behandlung kommende Patienten) bestand zum größten Teil aus Abhängigen, die noch arbeiten konnten und ihr Geld auf den Markt (damals die Münchener Freiheit) brachten. Sie kamen meist in Behandlung, weil sie merkten, dass sie dabei waren, ihre Arbeitsfähigkeit zu verlieren, also aus eigener Entscheidung.

Nach ihrem Fernbleiben fehlte dem Markt ihr Geld (rund 25 000 DM). Der "Dealer" mußte den Einkauf einstellen, informierte seine "Connections", die alle miteinander das reinste Heroin benutzten, den Markt verließen und am selben oder nächsten Tag zu mir in Behandlung kamen (die 9 nächstfolgenden Patienten mit dem höchsten Bedarf). Erst dann merkten die in Bezug auf Entdeckung durch die Polizei am meisten gefährdeten "Vermittler" und andere Kunden, dass der "Stoff auf der Szene" ausgegangen war, fragten sich langsam durch, was geschehen war, und kamen - wie zuvor ihre Connections - genötigt, zu mir in Behandlung (die letzgekommenen 18 Ptn. mit mittlerem Anfangsbedarf).

Es ist doch bemerkenswert, dass diese erwiesene, einfach zu verstehende und 1978 in psychologie heute publizierte strukturelle Schwäche des illegalen Marktes keinerlei positives Interesse bei denen gefunden hat, zu deren Aufgaben die Bekämpfung des illegalen Heroingebrauchs gehört.

Was die tägliche Reduktion der Dosis betrifft, wurde sehr bald deutlich, dass die sich aus der Lektüre des oben zitierten Textes von Jaffe ergebenden Erwartungen zu hoch gesteckt waren. Die Dosen meiner münchener Patienten ließen sich nicht täglich um 20 % reduzieren und Entzüge binnen 10 Tagen gelangen nur in den leichtesten Fällen.

Im Verlauf der Behandlungen hat sich folgende Routine eingestellt, die bis auf die letzte Phase des Absetzens von einem großen Teil der Patienten gut vertragen wurde (Kapuste 1978 [39]):

Absteigeroutine (Polamidon-Tabl. pro Tag):
20, 18, 16, 14, 13, 12, 11, 10, 9, 8, 7, 6, . . .
(vorletztes Rp, 20 Tbl.) . . . 5, 4.5, 4, 3.5, 3, . . .
(letztes Rp, 10 Tbl.) . . 2.5, 2, 1.5, 1, 1, 1, 0.5, 0.5

Bei den Verschreibungen war zubeachten, dass die Tagesdosis von 20 Tabletten nicht zu überschreiten war. Andererseits enthielt eine Abgabeeinheit 10 Tabletten. Damit blieben den Patienten bei Verschreibung von jeweils 1 oder 2 Abgabeeinheiten zu 10 Tabletten nach der oben dargestellten Routine Tabletten übrig (z.B. am 2. Tag zwei, am dritten Tag vier, zusammen 6, so dass am 4. Tag nur 10 Tabl. verschrieben werden mußten, usw.). Die Patienten wurden dabei dazu angehalten, übrigbleibende Tabletten wohl zu bewahren und bei der Neurverschreibung vorzuweisen, damit sie für die weiteren Dosen mit berücksichtigt werden konnten. Das gelang bei den einzelnen Patienten mehr oder weniger gut und ergab daher eine wertvolle Einschätzung der Verläßlichkeit des Patienten, die für seine Führung und die weiteren Verschreibungen - und notfalls die Anweisung an den Apotheker, einzelne Tabletten zurückzubehalten - von Bedeutung war.

Auf diese Weise gelang unter dauernder Verschreibungskontrolle die Mehrzahl der Reduktionsbehandlungen - deutlich langsamer, als oben von Jaffe beschrieben - letztenendes aber eindrucksvoll ohne große Probleme und ohne deutliche Symptome bis zum vorletzten Rezept.

Die Summenkurve der Reduktion der Dosis bezw. Verschreibungen (Rp. für je 20 Tbl.) für diese 65 Patienten der ersten Kohorte verläuft in den Wochen 26 bis 32 meiner ersten Studie zunächst entsprechend:

Woche: 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34.
Rpte.: 130 110 95 61 43 25 12 29 21

Die folgenden Wochen zeigten aber deutliche Probleme mit dem endgültigen Absetzen des L-Polamidon, manchmal schon beim vorletzten Rezept, das für fünf Tage, oft aber beim letzten, das für 8 Tage reichen sollte.

Die Patienten kamen dann drei Tage nach der Verschreibung, hatten nicht weiter reduziert, weil zu unangenehme Symptome aufgetreten waren, und weiterhin 4 oder 3 mal eine Tablette pro Tag genommen. Das war nicht so unvernünftig, dass man es hätte strikt unterbinden können, ganz besonders wenn ernstere Symptome wie Depressionen, Angst, Halluzinationen, Verwirrungszustände, Aggressivität oder Diarrhoen auftraten, die mit drei oder vier Tabletten Polamidon pro Tag ferngehalten werden konnten. Die folgende Tabelle zeigt das Resultat dieser Erfahrungen am Bild der Statistik der wöchentlichen Verschreibungen.
Woche: 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43.
Rpte.: 34 21 13 23 17 23 17 18 17

Auf diese Weise wurden die Entzüge für eine Reihe von Patienten immer länger, bis sie schließlich endeten, erkennbar daran, dass der Patient (zunächst) nicht mehr kam, was natürlich keine Erfolgsgarantie sein konnte.

In vielen Fällen konnte aber später im Verlauf der 85 Wochen der Studie genauer geklärt werden, wie es wirklich mit dem ersten Entzug gewesen war, dann nämlich, wenn der Patient nach einem Rückfall mit Heroin wieder mit Entzugssymptomen zur Behandlung kam.

Bei 150 auswertbaren Patienten wurden 292 Entzugsbehandlungen wie oben beschrieben zuende geführt. 85 Patienten führten jeden einzelnen Entzug zuende, 41 nur einen Entzug ohne mir bekannt werdenden Rückfall, 18 zwei, 16 drei, 6 vier und 4 fünf oder mehr Entzüge mit der entsprechenden Anzahl von Rückfällen.

Die Intervalle zwischen diesen Entzugsbehandlungen reichten von 1 bis 50 Wochen, das Maximum lag (mit 24 Fällen) bei 3 Wochen, der Median zwischen 5 und 6 Wochen.

Wenn ein Patient, schon bevor das letzte Rezept ausgestellt war, nicht mehr wiederkam, wurde das als Abbruch der Entzugsbehandlung gewertet.

Insgesamt wurden bei den 150 Patienten 121 Entzugsbehandlungen vorzeitig abgebrochen, 61 schon in der ersten Woche, 19 in der zweiten, 10 in der dritten, 9 in der vierten und der Rest (22) in der 5. bis 17. Woche. 12 Patienten haben jede Entzugsbehandlung vorzeitig abgebrochen, 8 einmal, 3 zweimal und einer viermal. Durchschnittlich war beim Abbruch der Reduktionsbehandlung der Opiatbedarf um 40% vermindert.

Insgesamt 53 Patienten zeigten ein gemischtes Entzugsverhalten. Nur einen Abbruch zeigten dabei 30 Patienten, 8 neben einem Entzug, 7 neben zwei, 10 neben drei, drei neben vier und 2 neben fünf Entzügen.

So wurden bei 150 Patienten 413 Entzugsbehand-lungen begonnen (durchschnittlich 2.7) und davon 70% zuende geführt.

Diese Erfahrungen lassen sich besser mit der Vorstellung vereinbaren, dass für die Opiatabhängigen, die hier zur Behandlung kamen, der Heilmittelcharakter der Opiate wesentlich war, als mit der Vorstellung von einer Persönlichkeitsstörung im Sinne einer Sucht nach Rauscherlebnisen oder Lusttgewinn. Der wirklich Süchtige würde nicht so verläßlich entziehen.

Die skizzierte erste Studie wurde in der 85. Woche durch ein partielles Berufsverbot beendet und ein Strafverfahren gegen mich wegen Verstoß gegen das BtmG und fahrlässiger Tötung eingeleitet.

Ein Antrag der Staatsanwaltschaft auf Berufsverbot war vom Amtsgericht München am 16.6. 1977 abgelehnt worden. Aufgrund der offensichtlichen Kontroverse über grundlegende Fragen der Suchtbehandlung hatte die Richterin Milhahn keinen Raum für ein Eingreifen des Gerichts gesehen (siehe 3.50 Der rechtliche Beschluß)

Ein Strafverfahren vor dem Landgericht München I war durch zwei Gutachten vorbereitet worden, die systematisch gefälscht worden waren. In dem einen Gutachten von Wanke und Täschner waren die entscheidenden Aussagen von mehr als 70 wissenschaftlichen Arbeiten über die Methadonbehandlung von Süchtigen verdreht und behauptet worden, dass die von mir durchgeführte Methadonbehandlung ein ärztlicher Kunstfehler sei. Im anderen Gutachten von Spann und Janzen waren die objektiven Todesursachen im Sektionsbefund eines Patienten von mir, der an einer rasch laufenden Virusinfektion mit Enzephalitis gestorben war, unterschlagen und der Tod durch eine Überdosis Polamidon erklärt worden. Dabei hatte ich ihm nicht mehr verschrieben, als er or meinen Augen vertragen hatte. Auf seinem Nachttisch lag noch Polamidon. Allerdings hatte die Staatsanwaltschaft das von der Polizei asservierte Polamidon bis zur Behandlung wieder verschwinden lassen.

Diese Dinge habe ich für die Revision und die späteren Verhandlungen ausführlich dokumentiert (Kapuste 1978 [6], 1979 [40] , 1984 [7], Wiedmayer 1979 [16]) so dass ich es an diesem Punkt bei diesen Bemerkungen belassen kann.

Die Heilmittelhypothese konnte daher in dieser ersten Studie noch nicht klinisch und biochemisch geprüft werden. Das ist aber später geschehen (Kapuste 1986 [41] und 1987 [42]). Da wir uns an diesem Punkt der Darstellung auf dem Informationsstand befinden, von dem der Bundesgerichtshof in seinem Urteil vom 9.Mai 1979 ausgehen mußte, soll jetzt diese Entscheidung erörtert werden.

Um dem Leser zunächst einen Eindruck von dem großen Selbstbewußtsein, der besonderen sprachlichen Qualität und der scheinbaren Präzision zu geben, mit der der 1. Strafsenat des Bundesgerichtshofs in seinem Urteil vom 8. Mai 1979 (VGH [1) zu meinem Fall seine Gewalt über Arzt und Patient ausübt, sollen die wesentlichen Passagen im Wortlaut zitiert werden.

"Bei jedem Opiatsüchtigen besteht infolge der krankheitsbedingten Einschränkung seiner Willensfreiheit eine sehr erhebliche Wahrscheinlichkeit dafür, dass er ein ihm verschriebenes Betäubungsmittel nicht als Heilmittel, sondern als Suchtmittel verwendet, wenn es ihm zum unkontrollierten Gebrauch zugänglich gemacht wird. Daher muß, sofern die Heilung eines Opiatsüchtigen durch Anwendung eines substituierenden Suchtmittels überhaupt in Betracht kommt, der behandelnde Arzt Vorkehrungen treffen, um die handgreiflich naheliegende Gefahr eines Mißbrauchs seiner Verschreibung zu bannen. Das kann er wirksam dadurch erreichen, dass er den Patienten das Mittel nur unter eigener Aufsicht oder unter der Aufsicht zuverlässiger Hilfspersonen gebrauchen läßt. Eine Verschreibung zu unkontrolliertem Gebrauch dagegen ist, wie das insoweit sachverständig beratende Landgericht mit Recht angenommen hat, ärztlich nicht zu verantworten (UA S. 83 89/90). Sie ist daher im Sinne des Paragraph 11 Abs.1 Nr. 9 a BetMG ärztlich nicht begründet.

Der Angeklagte hat somit objektiv gegen die genannte Strafbestimmung verstoßen. Zwar waren nach den Feststellungen alle Patienten, denen er Polamidon verschrieb, von Betäubungsmitteln abhängig (UA S. 9). Die ambulante Anwendung dieses Präparates zum Zwecke der Heilung bezeichnet das Urteil auch als eine unter den konkreten Behandlungsbedingungen zulässige Methode der Wahl (UA S. 82, 89). Dass eine weniger gefährliche, wissenschaftlich anerkannte ambulante Entziehungstherapie möglich gewesen wäre, kann dem Urteil nicht entnommen werden. Der Angeklagte hat schließlich auch bestimmte Anweisungen über die Einnahme des Mittels erteilt. Vorzuwerfen ist ihm aber, dass er entgegen ärztlich dringend angezeigter Notwendigkeit die Einhaltung seiner Anweisungen nicht sichergestellt hat. Er hat damit in weitem Umfang die Möglichkeit mißbräuchlicher Verwendung eröffnet. Darauf, inwieweit sich einzelne Patienten an die Verschreibungsanweisungen hielten, kommt es nicht an. Entscheidend ist allein, dass in jedem der Behandlungsfälle die dringende Gefahr mißbräuchlicher Verwendung des verschriebenen Mittels als Suchtmittel bestand." (1 StR 118/79, Seite 10-11)

Die beiden Passagen lassen keinen Zweifel daran zu, dass der Begriff "Opiatsüchtiger" kategorisch gemeint ist. Nicht nur die Feststellung "Bei jedem Opiatsüchtigen besteht ..." ist da eindeutig, sondern auch die Feststellungen zum Schluß der Passage sind über jeden Zweifel erhaben und erlauben dem Arzt kein eigenes Urteil über die Zuverlässigkeit auch nur einzelner Patienten. Er wird eindeutig mit Strafe bedroht, sofern er einem "Opiatsüchtigen" in Bezug auf den sinnvollen Gebrauch von Opiatagonisten vertrauen würde, ohne ihn Dosis für Dosis zu überwachen. Das hat sehr ungewöhnliche und einschneidende Folgen für die Arzt-Patientenbeziehung.

Der Begriff "Opiatsüchtiger" wird damit auch das Kriterium über Wohl und Wehe des behandelnden Arztes, so dass eine eindeutige diagnostische Klarheit besonders wichtig ist.

Allerdings kann der informierte Arzt, nach den Beobachtungen von Robbins an opiatsüchtigen amerikanischen Soldaten, die wir oben ausführlich berichtet haben, im konkreten Fall sicher nicht so eindeutig entscheiden, dass es da keine Zweifel mehr gäbe. Bei Erörterung des Robbins-Report habe ich gute Gründe dafür ausgeführt, zwischen "Süchtigen" und "Abhängigen" zu unterscheiden. Die oben zitierte, apodiktische Feststellung des BGH,

dass bei jedem Opiatsüchtigen eine sehr erhebliche Wahrscheinlichkeit dafür besteht, dass er ein ihm verschriebenes Betäubungsmittel nicht als Heilmittel, sondern als Suchtmittel verwendet, wenn es ihm zum unkontrollierten Gebrauch zugänglich gemacht würde,

trifft keine der dort beschriebenen Gruppen wirklich zuverlässig.

Auch nach den oben beschriebenen Erfahrungen in meiner Münchener Praxis kann man das sogar von Jugendlichen, die sich selbst und die alle anderen süchtig nennen würden, nicht behaupten, auf gar keinen Fall, wenn der "unkontrollierte Gebrauch", von dem hier die Rede ist, sich im Rahmen von Verschreibungen abspielt, die nach der geltenden Betäubungsmittelverschreibungsverordnung vom Apotheker überhaupt beliefert werden dürften.

Die kategorische Klassifikation bringt daher den Arzt ohne nähere diagnostische Kriterien in eine Verlegenheit, die ernste Folgen für ihn haben kann. Er muß also nicht nur ärztlich denken, sondern auch entscheiden können, welcher von den Patienten, die er mit Opiaten behandeln muß, wenn es zu Verhandlungen vor Gericht kommen sollte, in die Kategorie "Opiatsüchtiger" des BGH fallen könnte .

Im zitierten Urteil des BGH fehlt eine klare Definition dieser Kategorie, die darüber entscheidet, ob der Arzt ein Betäubungsmittel rezeptieren darf oder die Dosen einzeln überwachen muß. Auch wenn man versucht, sich die nötigen Bestimmungskriterien aus den Sätzen des Urteils, in denen das Wort "Opiatsüchtiger", "süchtig" "Suchtmittel" oder "Sucht" vorkommt, zu rekonstruieren, kommt man nicht zu einem brauchbaren Ergebnis, sondern, wie gezeigt werden soll, in deutliche Schwierigkeiten.

Im folgenden sollen zunächst alle Textstellen referiert werden, in denen auf die Vorstellungen des BGH vom entscheidenden Begriff "Opiatsüchtiger" geschlossen werden kann.

"Zu Beginn jeder Therapie injizierte er den Suchtkranken Polamidon bis zum erkennbaren Schwinden der Entzugssymptome. Aus der benötigten Injektionsmenge schloß er auf den Grad der Sucht und auf die zur Erhaltung eines beschwerdefreien Zustands erforderliche Dosierung des Mittels." (Seite 4)

"Zwar waren nach den Feststellungen alle Patienten, denen er Polamidon verschrieb, von Betäubungsmitteln abhängig (UA S.9)." (wie oben)

"Bei jedem Opiatsüchtigen besteht infolge der krankheitsbedingten Einschränkung seiner Willensfreiheit eine sehr erhebliche Wahrscheinlichkeit dafür, dass er ein ihm verschriebenes Betäubungsmittel nicht als Heilmittel, sondern als Suchtmittel verwendet, wenn es ihm zum unkontrollierten Gebrauch zugänglich gemacht wird." (wie oben)

"Entscheidend ist allein, dass in jedem der Behandlungsfälle die dringende Gefahr mißbräuchlicher Verwendung des verschriebenen Mittels als Suchtmittel bestand." (wie oben)

Die zitierten Formulierungen legen nahe,

"aus der"..
"zu Beginn jeder Therapie".. "bis zum erkennbaren Schwinden der Entzugssymptome" .. "benötigten Injektionsmenge"..
"auf den Grad der Sucht"..

zu schließen und damit die Sucht qualitativ mit erkennbaren Entzugssymptomen gleichzusetzen.

Diese Art der Diagnostik von Sucht bietet aber keine Abgrenzung gegenüber Fällen längerfristiger Schmerzbekämpfung. Im Verlauf der Zeit kommt es auch da zu einer deutlichen Dosissteigerung, die bei Absetzen der Opiate natürlich die gleichen Entzugssymptome auslösen würde, wie bei Benutztern illegaler Opiate. Wäre in einem solchen Fall auch der Schmerzpatient dann ein "Opiatsüchtiger", dem der Arzt nicht mehr vertrauen darf? Doch wohl nicht, weil das Mittel hier ja den Charakter eines Heilmittels hat.

Was aber ist, wenn der Schmerzpatient mit bereits erworbener hochgradiger Toleranz von seinen Schmerzen - vielleicht durch eine Operation - befreit wird? Muß er jetzt, wo der Heilzweck entfällt und nur noch die Sucht zu behandeln ist, als Opiatsüchtiger kontrolliert werden, oder darf man ihm weiterhin im Vertrauen auf seine eigene Vernunft die Rezepte in die Hand geben?

Hier wäre im Interesse der benötigten kategorischen Klarheit ein anderes Kriterium wünschenswer

Man könnte sich denken - obwohl das nicht im Urteil steht - dass das entscheidende Kriterium bei Gericht die Legalität des Entstehens der Sucht wäre, und dass eine Opiatsucht, die legal
"im Rahmen eines ärztlichen Heilverfahrens",
bei dem
"das Mittel für das Leiden des Patienten als Heilmittel geeignet ist",
die
"bei unumgänglicher medizinischer Notwendigkeit und ausschließlich zum Zweck der Heilung - einschließlich der Schmerzlinderung"
mit legalen Opiaten entstanden ist, die Ausnahme wäre. Denn bei diesem Opiatsüchtigen . . . . . . . . . . . . . . .Aber nein! Im Urteil steht kategorisch:

"Bei jedem Opiatsüchtigen besteht .. daher muß, .., der behandelnde Arzt .."

Der Arzt wird also gezwungen, seine persönliche Beurteilung eines Menschen in einer individuellen Situation zugunsten einer kategorischen Unterstellung, die er auch im Einzelfall nicht überprüfen darf, zurückzustellen und den Patienten so zu traktieren, als ob man ihm keineswegs vertrauen darf.

Das hat für den Arzt, der zur Einnahmeüberwachung genötigt wird, und für den Patienten, der sein Heilmittel nicht mehr mit nach Hause nehmen darf, sondern Dosis für Dosis beim Arzt nehmen muß, eine Reihe von sehr ernsten Folgen.

Die ernsteste Folge ist die dabei nicht zu umgehende Verlängerung der Intervalle von Dosis zu Dosis. Wie oben schon erwähnt, hat Methadon, wie alle Medikamente, eine beschränkte Wirkungsdauer (Methadon mit einer Halbwertszeit im Bereich von 15 Stunden). Das bedeutet, dass eine morgens um 9 Uhr gegebene Dosis nachts um 12 Uhr nur noch zur Hälfte wirksam ist. In jedem anderen Fall würde ein Opioid zur Vermeidung von Wirkungsschwankungen 3 mal täglich, also alle 8 Stunden gegeben werden. Im Krankenhaus ist das die Regel bei wechselndem Personal.

Bei ambulanten Patienten ist das aber praktisch nicht möglich. Schon zwei Dosen täglich führen für den Arzt und sein Personal und im Normalfall für den Patienten zu kaum noch erfüllenden Bedingungen. Selbst die einmal täglich zu gebende Dosis führt, wie man sich vorstellen kann, an Samstagen, Sonn- und Feiertagen und im Urlaub für beide Teile zu völlig ungwöhnlich harten praktischen Konsequenzen. (Damit meine Patienten in München alle ihren Arbeitsplatz halten konnten mußte ich schon morgens um 6.30 mit der Arbeit beginnen und abends noch um 19.30 Patienten dosieren, nicht selten noch später, und Monat für Monat jeden einzelnen Tag meine Patienten versorgen oder durch einen vertretenden Arzt versorgen lassen).

Schon diese rein praktischen Folgen der kategorischen Entmündigung aller Opiatabhängigen sind ein schwerer Eingriff in die Arzt-Patientenbeziehung. Sie nötigen den behandelnden Arzt, einen nach vernünftigeren Gesichtspunkten und nach Gesetz mündigen Menschen so zu behandeln, als ob er entmündigt worden wäre.

Jeder Deutsche hat aber, wie jeder Bürger eines anderen Landes, das verfassungsmäßige Recht, so lange als mündig zu gelten, bis er durch ein persönlich auf ihn bezogenes Verfahren vor Gericht entmündigt wurde.

Die kategorische Entmündigung im Urteil des BGH unterhöhlt das Legalitätsprinzip und steht im Widerspruch zur Rechtsstaatlichkeit. Der "Opiatsüchtige" ist durch dieses Urteil in Deutschland ein Untermensch geworden, der, sofern er ärztlich behandelt wird, eine Sonderbehandlung erfährt.

Für den Arzt ist das Urteil der ihm vom 1. Strafsenat des Bundesgerichtshof in Karlsruhe auferlegte Zwang zur Verletzung der Menschenrechte. Und der Londoner Psychiater Aaron Esterson hatte mir dringend geraten, den BGH wegen Schaffung einer neuen deutschen Kategorie von Untermenschen vor den Europäischen Gerichthof zu bringen.

Auf indirekte Weise führen die geschilderten praktischen Probleme weiter dazu, dass Opiatabhängige deutlich gegen die allgemeinen Regeln der ärztlichen Kunst behandelt werden. In allen anderen Fällen werden Opiate auf Rezepten nach Tagen und mehreren täglichen Einzeldosen verschrieben. Die BGH-Auflagen führen dazu, dass der Arzt oder seine Hilfspersonen den Opiatabhängigen die gesamte Tagesdosis auf einmal einnehmen läßt. Obwohl das die Norm in allen amerikanischen Suchtbehandlungsstätten ist, darf man nicht davon ausgehen, dass sie wirklich ärztlich vertretbar wäre. Die erst zu hohe und später zu niedrige Konzentration von Methadon im Körper des Opiatabhängigen führt nicht nur theoretisch, sondern auch de facto zu Schäden bei den Patienten.

Wie oben schon dargestellt, muß die nur einmal gegebene Dosis, soll sie den ganzen Tag reichen, zunächst zu hoch bemessen sein. Das erhöht natürlich die Toleranz und damit den Opiatbedarf. Das führt in vielen Fällen dazu, dass die Abhängigen bei gleichbleibender Dosis dann nachts nicht schlafen können und deshalb zu anderen Mitteln, besonders Alkohol und Schlafmitteln greifen. Die daraus folgenden Probleme sind in den Methadonbehandlungsstätten allgemein als Polytoxikomanie bekannt. Nicht so allgemein erkennt man aber die ärztlich nicht wirklich vertretbare Dosierungsweise als Ursache dieses Problems.

Während ich in meiner Praxis bei Entziehung der Süchtigen mittels drei bis vier rezeptierten Dosen pro Tag mit Alkohol und Barbituraten in hundertachtzig Süchtigenjahren praktisch keine Probleme hatte, nahmen diese Probleme, nachdem ich unter Bezug auf das BGH-Urteil genötigt worden war, die Einnahme zu überwachen, auch in meiner Praxis überhand.

Schon 1976 hatten Kreek et al. ( [43]) auf die Interaktionen von Medikamenten mit Methadon hingewiesen und gezeigt, dass die Barbituratzufuhr den Abbau von Methadon beschleunigt. Heute steht es im Lehrbuch der Pharmakologie, dass Barbiturate, Phenytoin und Rifampicin durch Induktion der Vermehrung der Leberenzyme den Stoffwechsel von Methadon so erhöhen, dass manche Patienten mit nur einer Dosis pro Tag nicht mehr auskommen können (Jaffe 1990 [44] und Bell 1988 [45]).

So führt die durch den BGH weit übertriebene Kontrolle der Methadonbehandlung leicht in einen circulus vitiosus, in dem zuerst das Methadon nicht reicht und daher Barbiturate zum Schlafen genommen werden, die Barbiturate dann die Methadon abbauenden Enzyme der Leber induzieren, was zu einer wesentlichen Verkürzung der Wirkungsdauer des einmal gegebenen Methadons führen muß. Das führt dann zu Entzugssymptomen, die der Patient oft weiterhin mit Barbituraten zu steuern versucht, und das ist hochgefährlich.

Da Barbiturate im Gegensatz zu Opiaten das Sensorium trüben, kan der Patient bei dieser Selbstmedikation in einen schläfrigen Zustand, den sogenannten "Barbiturattran" geraten, in dem er den Überblick über die eingenommenen Dosen verliert. Das kann auch tödlich enden.

So lange ich meinen Patienten das Methadon via Rezeptkontrolle in die Hand gegeben hatte, gab es in 180 Süchtigenjahren keinen medikamentbedingten Todesfall. Meine Überlebensstatistik war günstiger als alle über Methadonbehandlung publizierten Statistiken.
Später wurde mir vom Bayerischen Verwaltungsgerichtshof die Auflage gemacht, meine Patienten den oben zitierten Ausführungen des BGH entsprechend zu kontrollieren. Nach einiger Zeit der Einnahmekontrolle kam es, wie gesagt, auch unter meinen Patienten zu einer Reihe von Polytoxikomanien und einzelnen Todesfällen, nicht aber durch Methadon, sondern durch sehr große Mengen von Alkohol, Barbiturate und andere Medikamente, die ich nicht gegeben bzw. verschrieben hatte.

Sobald ich aus diesem Grund wieder dazu überging, meinen Patienten nach Gesetz und ärztlicher Vernunft, aber entgegen den Gerichtsauflagen, die Verfügungsgewalt über das ihnen verschriebene Methadon selbst zu belassen, verminderten sich die Probleme mit dem Alkohol und den Schlafmitteln wieder. Von da ab hatte ich keine Todesfälle mehr und konnte darüberhinaus die Dosen meiner 420 Patienten, wie früher im Sinne einer Entziehungskur, reduzieren.

Allerdings wurde ich, wie später beschrieben werden soll, inmitten dieses Entzugsprogramms für 420 Patienten in meiner Praxis verhaftet, gerade als die größere Sicherheit meiner Behandlung für die Staatsanwaltschaft erkennnbar und auch wissenschaftlich erwiesen war:

Kein Todesfall bei 420 Patienten in 110 Patienten-Behandlungsjahren mit Verfügungsgewalt des Patienten über Rezept und Methadon nach den Regeln der deutschen Betäubungsmittelverschreibungsverordnung, gegenüber8 Todesfällen bei 240 Patienten in 280 Patientenbehandlungsjahren nach dem amerikanischen Einnahmekontrollprinzip entsprechend den Auflagen des Verwaltungsgerichtshofs nach den BetMV-widrigen Regeln des BGH.

Ich wurde fast ein Jahr lang in Haft gehalten, zum Teil als gemeingefährlich auf dem berüchtigtsten psychiatrischen Sicherheitstrakt, der sogenannten Burg in Haar. Von Professor Luthe in Homburg/Saar wurde für mich eine neue psychiatrische Diagnose "semantische Insuffizienz" kreiert (pathognomonisch ist dabei "die Unfähigkeit zu normgemäßer Einsicht") womit er mir mit Zustimmung der Landgerichtskammer in München, speziell in Bezug auf die Heroin-Suchtbehandlung, das Urteilsvermögen und damit die Schuldfähigkeit im laufenden Verfahren absprechen konnte. Mit elf Monaten Haft blieb ich "unbestraft", erhielt ein partielles Berufsverbot für die Behandlung von Heroin-Süchtigen und muß die Kosten des Verfahrens tragen. Im weiteren Verlauf entzog man mir dann noch, ohne mir rechtliches Gehör zu geben, wegen "Unzuverlässigkeit und Unwürdigkeit" die Approbations als Arzt.

Wie schon anders formuliert, muß die aus der Einnahmekontrolle bei Opiatabhängigen folgende Verlängerung der Dosierungsintervalle von 8 auf 24 Stunden nach den Gesetzen der Pharmakokinetik (Benet 1990 [46]) natürlich dazu führen, dass auch die Fluktuationen der Konzentrationen von Methadon im Plasma wesentlich größer werden. Das hat dann, wie auch

schon erwähnt, kritische Auswirkungen auf das Ziel, das - wenn man sich an die alten Formulierungen der Verschreibungsverordnung erinnert - über lange Zeit das wesentlichste Ziel der Gesetzgebung war, den Süchtigen zu entziehen.

Dass die hochdosierte Dauerbehandlung mit Methadon auch dazu dient, den Opiatabhängigen wieder von der Sucht zu befreien, ist nach allem, was man denken kann und nach allen Erfahrungsberichten, überhaupt nicht zu beweisen - viel eher das Gegenteil. Wenn Ärzte diesen Gesichtspunkt vertreten, dann tun sie es im Hinblick auf die wenigen Fälle, die nach längerer sozialer Stabilisierung so hoch motiviert sind, dass sie tatsächlich entziehen können. Der Entzug selbst ist durch die lange Methadonbehandlung sicher nicht leichter geworden, weil die Sensibilität der Opioidrezeptoren stark vermindert wurde und sich nur sehr langsam - in einem protrahierten Entzugssyndrom - erholt. Mit Rücksicht auf die vielen Opiatabhängigen in anderen Ländern, die mit Methadon ein Opiat legal erhalten und sich damit aus der illegalen Szene befreien können, ist die Vorstellung, dass die Methadonerhaltungsbehandlung letztenendes den Entzug erleichtert, wohl eher ein bei den meisten aus intuitiver Fairness gegenüber den Opiatabhängigen geborener frommer Glaube.

Streng medizinisch und strikt nach dem deutschen Gesetz ist es Unsinn und Unrecht, einen Menschen, der nur opiatabhängig ist, und keine unheilbare Krankheit hat, die mit Opiaten gelindert werden kann, mit hohen, steigenden oder gleichbleibenden Dosen von Methadon zu behandeln.

Nach den Regeln der Schulmedizin und nach deutschem Gesetz müßte man heute einen sonst gesunden, rein süchtigen Menschen auf Methadon umstellen, die Dosis im Verlauf von einigen Wochen kontinuierlich bis auf einen niedrigen Wert reduzieren und dann entziehen, damit er nicht chronisch abhängig wird.

Zum letzten Teil des Entzuges kann man in problematischen Fällen nach einer jüngeren Arbeit aus der über Jahrzehnte schon führenden Gruppe um Kleber an der Yale University auf eine Kombination von Clonidin (zur Verminderung einiger der Enzugssymptome) und Naltrexon (ein Opioid-Antagonist, der die Rezeptorensensibilität wieder regeneriert) umstellen (Charney et al. 1986 [47]). Nach dem Bericht aus Yale konnten mit dieser Methode 38 von 40 motivierten, aus einer Methadonerhaltungsbehandlung übernommenen, Patienten erfolgreich entzogen werden.

Da die Vorschrift des BGH zur Überwachung der Einnahme unter ambulanten Bedingungen zu so großen Schwankungen der Plasmakonzentrationen führt, dass eine verträgliche Senkung der Dosis nicht mehr möglich ist, unterhöhlt diese Vorschrift den großen praktischen Wert der Betäubungsmittelverschreibungsverordnung für die Entziehungskur.

Wenn der BGH vom Arzt verlangt,
"dass er den Patienten das Mittel nur unter eigener Aufsicht oder unter der Aufsicht zuverlässiger Hilfspersonen gebrauchen läßt."

muß er logisch voraussetzen, dass der Arzt die persönliche Verfügungsgewalt über die dazu nötige Menge des Betäubungsmittels hat.

Die persönliche Verfügungsgewalt über die für eine Suchtbehandlung ausreichende Menge von Opiaten kann er aber als niedergelassener Arzt gar nicht legal erreichen. Der Gesetzgeber hat gerade den Arzt durch die BetMVV besonders beschränkt, indem er ihm bei Verschreibung des Praxisbedarfs die Überschreitung der Tagesmaximaldosis verlegte, die ihm auf Rezepten für Patienten in begründeten Fällen gestattet ist.

Diese Regelung war notwendig, weil früher die meisten Morphinisten Ärzte waren. Der technische Sinn dieser speziellen Maßnahme liegt darin begründet, dass ein Arzt, der mit seinem Praxisbedarf langsam süchtig würde, diese Sucht damit nicht mehr befriedigen könnte. Er soll nicht so viel in der Praxis haben, dass er damit eine = seine Sucht befriedigen kann.

Eben diesen gesetzlichen Sinn unterläuft die oben zitierte Vorschrift des ärztlich kontrollierten Gebrauchs. Was gesetzlich wirksam verwehrt ist kann daher nur unter Umgehung von Gesetzesvorschriften erschlichen werden - wie durch Rezeptur für eine Person, aber Handhabung als Rezeptur für den Praxisbedarf. Dieses Vorgehen ist das einzig denkbare, dass nach den Aktionen auf Papier legal aussehen würde, ist aber de facto illegal. Es führt genau in die Situation, die der Gesetzgeber in jedem Fall verhindern wollte, nämlich dass eine einzelne Person, wie auch der behandelnde Arzt, über größere Mengen von Opiaten verfügt, die niemand mehr kontrolliert. Dabei müßte dieses illegale Vorgehen von zwei professionellen Beteiligten, dem Arzt und dem Apotheker, einzeln verantwortet werden. Und es hat tatsächlich die vom Gesetz sorgfältig verlegte Folge, dass jeder Arzt, der das täte, eventuell seine eigene Sucht - nach Opiaten und nach Geld durch Opiate - ohne Kontrolle durch eine zweite Person befriedigen könnte.

Das Urteil des 1. Strafsenat untergräbt also das Betäubungsmittelgesetz an seinen beiden wesentlichen Punkten, dem Schutz des Arztes vor einer Sucht (jetzt in der offiziellen Terminologie) und dem Schutz des Süchtigen vor dem Fortbestehen seiner Sucht.

Die höchstrichterlich diktierte Einnahmekontrolle ist in Deutschland verordnungswidrig.

Der Leser, der verständlicherweise zögert, so schwerwiegende Argumente gegen ein Urteil des höchsten deutschen Gerichts von mir, dem Verurteilten, als bare Münze zu nehmen, kann seine Bedenken allerdings an einem von mir unabhängigen Kriterium prüfen. Man kann nämlich feststellen, dass die historischen Folgen des von mir gescholtenen Urteils genau meiner Darstellung ensprechen.

Nach diesem Urteil hat in Deutschland über viele Jahre überhaupt kein niedergelassener Arzt mehr den Versuch unternommen, Süchtige mit Methadon zu behandeln. Noch heute - 11 Jahre danach - hat die Behandlungsquote in Deutschlanad nicht 1 Prozent aller Süchtigen errreicht. Sofern die dabei verantwortlichen Ärzte nicht im Rahmen einer Institution für den "Stationsbedarf" verschreiben können, müssen sie - wie ich nach den Auflagen des Bayerischen Verwaltungshof - mit den Behörden Verabredungen treffen, die konkret gesetzwidrig sind und auch die oben beschriebenen vom Gesetz verwehrten Folgen haben.

Ein zweites von mir unabhängiges Argument für das Zutreffen meines Tadels ist die Tatsache, dass auch vor der Entscheidung des 1. Strafsenats am 8.Mai 1979 kein niedergelassener deutscher Arzt so vorgegangen ist, wie der Senat das für notwendig erklärte. Alle Ärzte, die Süchtige ambulant behandelt hatten, haben nach den Regeln der BtmVV rezeptiert, wie das vorgeschrieben und ärztlich üblich war. Nur die Ärzte in Kliniken lassen Opiate verabreichen und nur für den (von der Stationsschwester und dem Stationsarzt gemeinsam kontrollierten) Stationsbedarf kann unbeschränkt verschrieben werden.

Damit muß der Bundesgerichtshof als Erfinder dieser Regelung der ärztlichen Tätigkeit gelten, die für Arzt und Patienten schädlich, verordnungswidrig und wider den Sinn des Gesetzes ist. Dass sie darüberhinaus nicht einmal notwendig war, muß allerdings noch dargestellt werden.

In der eingangs zitierten Passage des Bundesgerichtsurteils ist von der Gefahr die Rede, dass der Opiatsüchtige das ihm verschriebene Betäubungsmittel

"als Suchtmittel verwendet, wenn es ihm zum unkontrollierten Gebrauch zugänglich gemacht wird."

Daraus wird weiter gefolgert:

"Daher muß... der behandelnde Arzt Vorkehrungen treffen, um die handgreiflich naheliegende Gefahr eines Mißbrauchs seiner Verschreibung zu bannen."

Bei dieser Folgerung übersieht der Senat, dass diese Vorkehrungen schon in der Betäubungsmittelverschreibungsverodnung getroffen wurden. Der Verordnungsgeber hat diese wichtige Frage nicht dem Arzt überlassen. Dem Arzt ist allerdings auferlegt, die Verordnung genau zu beachten. Darüberhinaus hat der Apotheker die Pflicht, vor Abgabe genau zu prüfen, ob der Arzt das auch fehlerfrei getan hat. Und last not least ist das Gesundheitsamt verpflichtet, die Rezepte und den Betäubungsmittelbestand der Apotheken in monatlichen Abständen zu prüfen.

Wie kommt der Senat bei dieser Rechtslage auf die Idee, dass der Arzt durch richterliches Eingreifen dazu verpflichtet werden müßte, eine besondere Kontrolle einzuführen? Bevor dieses Geheimnis gelüftet werden soll, noch ein kurzer Text über die hier relevanten Details der Betäubungsmittelverschreibungsverordnung.

Ganz allgemein sind die Einheiten beim Verschreiben von Medikamenten die Abgabeeinheit für die Apotheke und Tabletten, Tropfen, Meßlöffel, Zäpfchen und dergleichen für die Anweisung an den Patienten in der vom Apotheker auf die Packung zu schreibenden Signatur.

Für L-Polamidon, das in Deutschland allein verkehrsfähige Methadon, gab es bis 1977 auch Tabletten (10 Tbl. zu 2.5 mg), seitdem nur noch Tropfen (10 ml mit 5 mg/ml) zur Einnahme und Ampullen (10 x 1 ml und 5 x 2 ml, 2.5 mg/ml) und Injektionslösung (10 ml, 2.5 mg/ml) zur Injektion. Nachdem die Tageshöchstverschreibungsmenge nach der Betäubungsmittelverschreibungsverordnung 60 mg beträgt, darf der Arzt im Normalfall nicht mehr als eine Tropflasche (50 mg) oder zwei Packungen mit Ampullen oder Injektionslösung (je 25 mg) verschreiben. Umgekehrt kann er nicht ohne eine (ungewöhnliche) besondere Anweisung an den Apotheker weniger als 25 mg (für die orale Anwendung heute nicht weniger als 50 mg) verschreiben. Meine untere Grenze vor dem Urteil des BGH lag, da es noch Tabletten gab, bei 25 mg, was 5 bis 10 Einzeldosen für den nicht-toleranten Patienten entspricht. Tropfen und Tabletten sind sehr bitter, so dass Kinder sie nicht mögen, die Tropfen haben eine Kindersicherung, kein Erwachsener würde nach Einnahme einer Packung mit 25 mg an der Überdosis sterben, vermutlich auch nicht bei der doppelten Menge. Die Sicherheit war - solange es Tabletten gab - also ziemlich groß.

Nur in besonderen Krankheitsfällen, d.h. auch bei Opiatsüchtigen, und mit dem Vermerk "Menge ärztlich begründet" darf die Tageshöchstverschreibungsmenge bis zum zweifachen (heute dreifachen, und für Morphin bei Patienten in Dauerbehandlung bis zum zehnfachen und einem Bedarf von 7 Tagen) überschritten werden. Die Grenzen der zulässigen Verschreibung sind dadurch sehr eng.

Sofern der Tagesbedarf unterhalb der oder bei der Tageshöchstverschreibungsmenge liegt, darf sie nicht überschritten werden. Liegt der Tagesbedarf höher, darf der Arzt, sofern das begründet ist, bis zum zweifachen gehen. Das ist also in jedem Fall weniger, als das doppelte des Tagesbedarfs dieses Patienten, so dass der Mißbrauch nicht höher liegen kann, als der Tagesbedarf. Dieser Mehrverbrauch führt, das ist erwiesen, nicht zu einer schwerwiegenden Überdosierung und führt natürlich, weil die nächste Dosis fehlt, am nächsten Tag zum kontrollierenden Arzt. Der wird die Gründe für den Mehrverbrauch erfragen, neue Verabredungen treffen oder, sofern das nötig ist, Maßnahmen - wie die erwähnte besondere Anweisung an den Apotheker - ergreifen, die die Gefahr eines weiteren Mißbrauchs bannen.

Hier entsteht die Frage, wie es bei dieser Rechtslage überhaupt zu dem folgenden (oben schon zitierten) Vorwurf des BGH kommen kann:

"Vorzuwerfen ist ihm aber, dass er entgegen ärztlich dringend angezeigter Notwendigkeit die Einhaltung seiner Anweisungen nicht sichergestellt hat. Er hat damit in weitem Umfang die Möglichkeit mißbräuchlicher Verwendung eröffnet."

Kann man bei diesen objektiv engen Grenzen der verordnungsgerechten Verschreibung als Arzt überhaupt die Möglichkeit mißbräuchlicher Verwendung in weitem Umfang eröffnen?

Nach dem Urteil der 23. Strafkammer des Landgericht München I haben wir Revision beim BGH eingelegt und sowohl die Verfahrensrüge als auch die Sachrüge erhoben. Unsere Verfahrensrüge rügte eine Reihe von Verletzungen der Strafprozessordnung und damit die Fehlerhaftigkeit der Tatbeschreibungen. Unsere Sachrüge rügte die feherhafte Anwendung des geltenden Rechts.

Unter I. Revision des Angeklagten stellt der Senat fest:

"Die Verfahrensrüge kann ungeprüft bleiben, da das Urteil jedenfalls auf die Sachbeschwerde hin aufzuheben ist."

Man möchte meinen, dass der Senat nach der so begründeten Unterlassung der Prüfung meiner Verfahrensrüge logischerweise davon ausgeht, dass die Tatbeschreibungen nicht notwendigerweise meinen Handlungen entsprechen. jedoch weit gefehlt.

Auch gegen die allgemein verbindlichen Regeln der Logik zeigt dieser Senat sich erhaben und das ohne jegliche Scheu.

Schon im zweiten Absatz der eingangs zitierten Passage werden mir Handlungen zugeschrieben, die nicht der Wahrheit entsprechen:

Der Angeklagte hat ..Zwar waren nach den Feststellungen .. Der Angeklagte hat schließlich .. Vorzuwerfen ist ihm aber, dass er .. nicht sichergestellt hat... Er hat damit .. Entscheidend ist allein, dass in jedem der Behandlungsfälle die dringende Gefahr mißbräuchlicher Verwendung des verschriebenen Mittels als Suchtmittel bestand."

und, wie ich oben gezeigt habe, der Wahrheit auch schwerlich entsprechen können, nachdem es sich ja nicht um ein Bandenvergehen (gemeinschaftliches Vergehen von Arzt, Apotheker und dem Beamten des Gesundheitsamts) gehandelt hat.

Man stelle sich dazu folgendes vor:

"Als er im März 1978 von einem Antrag der Staatsanwaltschaft auf Erlaß eines vorläufigen Berufsverbots Kenntnis erhielt, ging er dazu über, allen seinen damaligen Patienten einen von ihm so genannten "chinesischen Topf" zu verschreiben. Es handelte sich hierbei um ein Gemisch von Himbeersirup mit in der Regel 400 ml Polamidon, dem annähernden Monatsbedarf eines Süchtigen. Dadurch sollten seine Patienten nach einem etwaigen Berufsverbot mit Polamidon versorgt sein. Er gab ihnen auf, das Gemisch jeweils nach dem vorgeschriebenen Teilverbrauch durch gleiche Mengen reinen Sirups mehr und mehr zu verdünnen, um so den Entzug zu ermöglichen."

Jeder, der auch nur eine Ahnung von den Höchstverschreibungsmengen hat, würde - sofern er überhaupt überlegte - erkennen müssen, dass ein Arzt ohne illegale Verabredungen mit dem Apotheker und ohne die Beihilfe der Beamten im Gesundheitsamt so etwas gar nicht bewerkstelligen kann.

Obwohl der 1. Strafsenat in seinem Urteil der Besprechung des BtmG und der BtmVV - einschließlich des Standes von 1930 - 3.5 Seiten widmet, ist ihm nicht aufgefallen, dass mir trotz der hier wohl beschriebenen vierzigfachen Überschreitung der Tageshöchstverschreibungsmenge eine Verletzung der BtmVV gar nicht vorgeworfen wurde.

Tatsächlich entstellt der oben zitierte, vom BGH unter Verletzung der Logik als Tatsachenbeschreibung aus dem gerügten Urteil übernommene Text die (auf den Urkunden meiner Rezepte ganz eindeutig belegte) Wahrheit durch drei Fehler:

1. Nicht allen meinen Patienten, sondern einer kleineren Gruppe, die ich nicht bis zuende entziehen konnte, verschrieb ich den "chinesischen Topf".

2. Das Gemisch enthielt nicht 400 ml Polamidon, sondern 40 ml. Der Anteil von Polamidon betrug 10%, also insgesamt 4 Flaschen, die an vier aufeinanderfolgedenden Tagen im Rahmen der Höchstverschreibungsmenge verschrieben wurden.

3. Nicht den Patienten gab ich auf, das Gemisch nach dem täglichen Teilverbrauch zu verdünnen, sondern dem Apotheker, der auf den Rezepturkunden angewiesen wurde, das Polamidon nicht abzugeben und als Vorrat in der Apotheke zu bewahren.

So kann nur aufgrund massiver Verletzungen von Recht und Logik durch alle beteiligten Gerichte von mangelnder Kontrolle die Rede sein.

Die Menge der Fehler im gerügten Urteil der 23. Strafkammer des Landgericht München I war nicht gering. Auf 110 Seiten dokumentierte ich 202 eindeutige Fehler (Kapuste 1979 [39]), von denen 25 infolge der ungeprüften Verfahrensrüge im Urteil des BGH fortgeschrieben wurden. Dass es sich dabei nicht nur um Kleinigkeiten handelt, hat schon das obige Beispiel gezeigt. Um dem Leser eine Vorstellung davon zu geben in welchem Umfang das BGH-Urteil und in welchem Umfang daher die gegenwärtige Rechtsprechung unter dieser fahrlässigen Übernahme der verfahrensfehlerhaften Tatsachenfeststellung durch die 23. Strafkammer des Landgericht München I leidet, soll im folgenden der Tatsachenbericht des BGH im Wortlaut (fehlerhafte Feststellungen nummeriert und unterstrichen) wiedergegeben werden (meine Richtigstellungen oder Kommentare in Klammern. Kapuste 1979 [48]).

Fehler der 23. Strafkammer des Landger. Mü.I
Schreibfehler 2falsche Angaben 39
Auslassungen 27
Entstellungen 35
Änderungen des Zusammenhangs 2
Urteils-entscheidende Fehler 48
Unsinn 9
sonstige Fehler 30
insgesamt 202

"Der Angeklagte ist niedergelassener (1) Arzt für Allgemeinmedizin (richtig: praktischer Arzt mit dem Zusatztitel Psychotherapie). (2) In den Vereinigten Staaten hatte er von einem dort praktizierten Substitutionsprogramm für Heroinsüchtige erfahren (richtig: Über die in den USA und in England praktizierten Entziehungsmethoden für Heroinsüchtige hat er sich in der englischsprachigen Fachliteratur sorgfältig informiert.) Den in dieses Programm aufgenommenen Abhängigen wird das Präparat "Methadone" (3) verabreicht (richtig: verabreicht, bzw. bei guter Führung für das Wochenende mitgegeben). Das Präparat hat morphinähnliche Wirkung. Es beseitigt das körperliche Entziehungssyndrom und stillt oder vermindert daher das Verlangen nach Heroin, ist aber seinerseits ein Suchtmittel. Die Programmgemäße Einnahme des Mittels wird (4) ständig überwacht; die Behandelten werden regelmäßig darauf untersucht, ob sie noch weitere Suchtmittel nehmen. (richtig: Bei Methadonerhaltungsprogrammen wird die Einnahme des Mittels in der Regel überwacht und die Einnahme anderer Suchtmittel regelmäßig überprüft. - Der Angeklagte hält aber die Methadonerhaltungsbehandlung nach deutschem Recht (bei rein Süchtigen Patienten) für ungesetzlich und führte ausschließlich die im deutschen Gesetz expressiv verbis vorgesehenen Entziehungskuhren durch. Dabei kann die Kontrolle klinisch durch Beobachtung der leichten Entzugssymptome bei absteigender Dosierung erfolgen.)

Anmerkung: Nach dem deutschen Verschreibungsprinzip und den Regeln der BtmVV, die der BGH in keiner Weise angemessen gewürdigt hat, ist durch einen kleinen Freiheitsbereich zwischen Signatur und Verschreibung eine bessere klinische Diagnostik möglich, als bei der amerikanischen Einnahmekontrolle hoher Dosen. Die BtmVV erlaubt auch - über vier Jahrzehnte erhärtet - eine völlig ausreichende Kontrolle der Süchtigen via Rezept.

(5) Vordergründiger Zweck des Programms ist es, der Heroinbeschaffungs-Kriminalität entgegenzuwirken. (richtig: Die Begründer dieser Therapie gehen davon aus, dass sie bei den Süchtigen eine Stoffwechselstörung medikamentös behandeln und über die hohe Methadondosis eine Blockade der Wirkung üblicher Dosen des illegalen Heroins bewirken und damit der Kriminalität entgegenwirken können.) Darüberhinaus wird mit ihm eine Rückkehr des Suchtkranken in ein geregeltes Leben angestrebt, um dadurch bessere Voraussetzungen für einen absoluten Drogenentzug zu schaffen.

Der Angeklagte war davon überzeugt, (6) dass diese Methode einen langsamen Entzug bewirken könne. (richtig: dass er mit Methadon durch schrittweise Senkung der täglichen Dosis binnen wenigen Wochen den körperlichen Entzug bewirken könne.) Er entschloß sich daher, seinerseits opiatsüchtige Patienten ambulant mit dem (7) auf gleicher Grundlage wie Methadon (richtig: in der reinen Linksform und damit weniger toxisch aber 1.9 mal wirksamer) hergestellten, in der Bundesrepublik aber allein erhältlichen Mittel "L-Polamidon" (Levomethadon) zu behandeln.

Nach den Urteilsfeststellungen (8) führte er von September 1976 bis April 1978 eine derartige Behandlung bei (9) 55 Patienten durch (richtig: begann er bei 150 Patienten insgesamt 393 mal eine Entziehungskur, von denen 272 zu Ende geführt, 121 aber nach mehr oder weniger großen Teilerfolgen vom Patienten abgebrochen wurden bzw. werden mußten (z.B. wegen Inhaftierung)). Zu Beginn jeder Therapie injizierte er den Suchtkranken Polamidon bis zum erkennbaren Schwinden der Entzugssymptome. Aus der benötigten Injektionsmenge schloss er auf den Grad der Sucht und auf die zur Erhaltung eines beschwerdefreien Zustands erforderliche Dosierung des Mittels. Danach händigte er den Patienten Rezepte über das Mittel in Tabletten- oder Tropfenform zur oralen Einnahme oder in Ampullen zur Selbstinjektion aus. Auf den (10) Rezepten vermerkte er, wie der Süchtige das Mittel nehmen solle (richtig: Auf den Rezepten vermerkte er, wie der Süchtige das Mittel nehmen sollte und führte diese Anweisung bei jeder einzelnen Verschreibung auf einem vorgedruckten Formblatt für den Patienten und mit einer Kopie für den Verbleib im Krankenblatt bis ins einzelne, Tag für Tag und Dosis für Dosis mit Angaben über den verbleibenden Vorrat aus, und wies den Patienten an, dieses Verschreibungsblatt zu verwahren und alle eventuellen Änderungen darauf zu vermerken).

Den verschreibungsgemäßen Verbrauch des Polamidons (11) stellte er nicht sicher (richtig: kontrollierte er anhand der beiden Kopien des Verschreibungsblattes jeweils vor der nächsten Verschreibung. Die Überschreitungsfreiheit des Patienten lag dabei gemäß den Regeln der BtmVV zwischen der mg-Menge der Rezeptur und der mg-Menge der Signatur und das war zu Beginn in aller Regel weit weniger als 50% der Tagesdosis, später - bei bis dahin erwiesenem verantwortlichen Verhalten des einzelnen Patienten - weniger als 100% mehr. Alle eventuellen Änderungen wurden auf die in der Praxis gesammelten Kopien der Verschreibungsblätter übertragen, so dass eine verläßliche Grundlage für die Langzeitbewertung der psychologischen Süchtigkeit des Patienten gewonnen wurde). Er nahm in Kauf, dass der Patient das Mittel (12) nicht selbst oder aber in Überdosen gebrauchte. (richtig: Die unerlaubte Abgabe des Mittels an andere Süchtige ist bei einer so kontrollierten Entziehungskur sehr unwahrscheinlich und wurde auch bei keinem seiner Patienten nachgewiesen. Lebensgefährliche Überdosen wurden in keinem Fall rezeptiert und konnten daher auch nicht eingenommen werden).

Anmerkung: Der Begriff "Überdosis" ist im Urteil falsch verwendet. Bei einer Entziehungskur gibt man in der Signatur eine etwas zu niedrige Dosis vor, um den Patienten in einem milden Entzugssyndrom zu halten. Gerät der Patient in eine nicht vorhergesehene körperliche oder psychische Belastung, reicht diese etwas zu geringe Dosis nicht aus. Es liegt dann im Interesse der Behandlung, dass der Patient die Vorgabe in der Signatur überschreiten kann. Das ist bei weitem noch keine Überdosis sondern eine Korrektur der notwendigerweise unsicheren Bedarfsprognose.)

Verlangte ein Patient vorzeitig eine neue Verschreibung zur Bekämpfung von Entzugssymptomen, gab der Angeklagte (13) dem jedesmal nach (richtig: dem manchmal nach, und zwar, wenn die Entzugssymptome bereits sichtbar oder mit Sicherheit zu erwarten waren.) Ab Sommer 1977 ließ er Urinproben seiner Patienten untersuchen. (14) Bei 21 Patienten (richtig: Bei 114 Patienten) wiesen einzelne Proben Spuren von Morphin oder Heroin auf. (Anmerkung: Dabei kann aber die Heroin-Einnahme bis zu mehr als einem Monat zurückliegen. Die Bedeutung der Werte wurde vom Gericht nicht erkannt.) Der Angeklagte (15) stellte diesen Suchtkranken weiterhin Rezepte über Polamidon aus. (Anmerkung: Hier wird unterstellt, dass das nicht ärztlich begründet wäre (vergleiche Anmerkung zu 14)). Von zwei seiner Patienten (16) wußte er, dass sie sich auch von anderen Ärzten Betäubungsmittel verschreiben ließen. Er händigte auch diesen Patienten Verschreibungen über Polamidon aus.

Anmerkung: Hier wird wieder ein Fehler unterstellt. In einem der beiden Fälle geschah das aber in Verabredung mit diesem Arzt für das Wochenende; im anderen wurde die Parallelverschreibung sofort nach Bekanntwerden, d.i. am 2. Tag, abgestellt. Im übrigen ist nur das Gesundheitsamt in der Lage, Doppeltverschreibungen zuverlässig zu prüfen und verpflichtet, den Arzt darüber zu informieren.
Als er im März 1978 von einem Antrag der Staatsanwaltschaft auf Erlaß eines vorläufigen Berufsverbots Kenntnis erhielt, ging er dazu über, (17) allen seinen damaligen Patienten (richtig: denjenigen von seinen Patienten, die noch nicht voll entzogen waren,(insgesamt 20 Patienten und 60 Verschreibungen)) einen von ihm so genannten "chinesischen Topf" zu verschreiben. Es handelte sich hierbei um ein Gemisch von Himbeersirup mit in der Regel (18) 400 ml Polamidon, dem annähernden Monatsbedarf eines Süchtigen (richtig: 40 ml Polamidon. Das sind vier normale Abgabeeinheiten oder der Bedarf eines Süchtigen für vier Tage, der im "chinesischen Topf" mit dem Sirup gestreckt und kontinuierlich verdünnt haltbar war). Dadurch sollten seine Patienten nach einem etwaigen Berufsverbot (19) mit Polamidon versorgt sein (richtig: ihre Entziehungskur zuende führen können). (20) Er gab ihnen auf, das Gemisch jeweils nach dem vorgeschriebenen Teilverbrauch durch gleiche Mengen reinen Sirups mehr und mehr zu verdünnen, um so den Entzug zu ermöglichen. (richtig: Auf allen dazugehörigen Rezepten wurde - mit Ausnahme eines Falles, in dem die Mutter der Patientin Verdünnung und Kontrolle übernahm - der Apotheker schriftlich angewiesen, nur die Tagesdosis an den Patienten abzugeben, die täglich 5 %-ige Verdünnung vorzunehmen und den Vorrat in der Apotheke zu halten. Anmerkung: vergleiche oben "Die groteske Tatbeschreibung" und "Beurkundete Tatsachen" Seite 109-110.)

Die Polamidonverschreibungen des Angeklagten erstreckten sich (21) überwiegend über viele Wochen (richtig: in 44% der 393 Behandlungen über mehr als drei Wochen). In einer ganzen Reihe von Fällen traten (22) Unterbrechungen ein, die sich zum Teil durch vorübergehenden körperlichen Entzug des Patienten ergaben. Die längste Behandlung dauerte ohne Einrechnung zweier Intervalle (23) 46 Wochen (In dieser Form wären "65 Wochen" richtig).

Anmerkung: Hier stimmen aber die Begriffe "Unterbrechung" und "Behandlung" nicht. Das Gericht nannte "Behandlung" die gesamte Zeit zwischen erstem und letztem Rezept. Die Beendigung einer Entziehungskur ist aber nicht eine Unterbrechung der Behandlung. Auch den Abbruch einer Kur durch den Patienten, kann man nicht als "Unterbrechung" bezeichnen. Der Begriff Unterbrechung läßt sich nicht auf Entziehungskuren anwenden; da gibt es nur Abbrüche."

(24) 11 Patienten waren infolge ihrer Behandlung durch den Angeklagten im Zeitpunkt des Urteilserlasses körperlich entzogen. (Anmerkung: Es waren viel mehr. Genaue Zahlen sind aber nicht anzugeben.) (25) In sieben dieser Fälle endete die Behandlung im Frühjahr oder Sommer 77, in den übrigen Fällen im Frühjahr oder März 1978"; (Anmerkung: Diese Angaben sind ganz unrichtig. Die Verteilung der Endpunkte von 272 vollendeten und 121 vorzeitig abgebrochenen Entzugsbehandlungen müßte graphisch oder statistisch dargestellt werden. In den genannten Bereichen liegen gewisse Häufungen. Dabei ist nicht klar, inwiefern das zur Sache gehört.) Dagegen verschlimmerte die Therapie des Angeklagten den Krankheitszustand bei keinem der von ihm behandelten Personen. Der Tod eines Patienten im Jahre 1977 ist ihm nicht zugerechnet worden." (Seiten 3-6 des BGH-Urteils)

Nach dieser Aufführung meiner Einwände gegen die vom BGH in seinem Urteil unbekümmert weiter als Tatsachen geführten Feststellungen der gerügten ersten Instanz tritt die Problematik der unmittelbar auf diesen Bericht folgenden Folgerung deutlich zutage:

"Die Verfahrensrüge kann ungeprüft bleiben, da das Urteil jedenfalls auf die Sachbeschwerde hin aufzuheben ist."

Wie kann der Senat erst für Recht erkennen:

"Auf die Revision des Angeklagten wird das Urteil des Landgerichts München I vom 10. Oktober 1978 mit den Feststellungen aufgehoben." (Seite 2)

dann aber konsequent so argumentieren, als ob nachgewiesen sei, dass ich tatsächlich den "Feststellungen" entsprechend gehandelt hätte?

Man kann die wesentlichen Unterschiede der beiden Darstellungen zwei logisch zusammengehörigen Themen zuordnen:

1. Bei der Methadonbehandlung der Unterscheidung von Entziehungskur und Erhaltungsbehandlung und

2. bei der Kontrolle das amerikanische Prinzip der Einnahmekontrolle und das Verschreibungsprinzip der deutschen Betäubungsmittelverschreibungsverordnung.

Im Text des BGH werden die Unterschiede der beiden Methadon-Behandlungsstrategien außer Acht gelassen, während in meinen Berichtigungen und Kommentaren immer sehr deutlich ist, dass ich nur Entziehungskuren durchführte und die Erhaltungsbehandlung (bei reinen Suchtkrankheiten) als ärztlich nicht begründet und gesetzlich nicht erlaubt betrachte.

Bei den Kontrollprinzipien erkennt der BGH nur die bei der amerikanischen Methadonerhaltungsbehandlung praktizierte, nach der deutschen BtMVV ambulant aber nicht legal durchführbare Einnahmekontrollmethode, während ich konsequent die nach deutschem Gesetz eindeutig einzig erlaubte Entzugsbehandlung mit Kontrolle nach dem Verschreibungsprinzip praktiziert hatte.

Wer an diesem Punkt gebildet ist, der weiß, dass Methadonerhaltung nach amerikanischem Muster darauf hinausläuft, die Opiat-Toleranz der Heroinsüchtigen nach Umstellung durch konsequente Steigerung der Methadongaben zu erhöhen, das aber nicht aus medizinischen Gründen, sondern nur, um dem Süchtigen den Spaß am illegalen Heroin zu verderben: die Dosis von hundert Dollar hat dann keine Wirkung mehr. Diese Methode heißt "narkotische Blockade".

Die dazu nötige Steigerung der Toleranz ist jedoch nach allen ärztlichen Kriterien eine Steigerung seiner Süchtigkeit.

Wenn man nun noch bedenkt, wie der BGH die Vorschriften interpretiert, die die Freiheit des deutschen Arztes bei der Verschreibung von Opiaten beschränken:

"Damit soll der Entstehung einer Sucht entgegengewirkt und ferner verhindert werden, dass eine bereits bestehende Sucht durch Verschreibung unter Nichtbeachtung oder nicht hinreichender Beachtung des Standes der ärztlichen Wissenschaft oder durch Vorratsverschreibungen gefördert wird. Das Festlegen von Tageshöchstmengen soll zugleich erschweren, dass ein Patient ein für ihn mit Grund vorgesehenes Mittel in gefährlichen Überdosen gebraucht oder davon abgibt."

muß man sich fragen, ob der Senat sich darüber im klaren war, was er mit seinem Urteil in Wirklichkeit vertritt.

Dahinter steckt natürlich wieder die Gilde, von der ich oben berichtet hatte, in diesem Fall der Gutachter K. Wanke. Wanke hatte in seinem 68 Seiten starken Gutachten in dreister und nicht mehr zu überbietender Form schon die wissenschaftliche, insbesondere die amerikanische, Literatur gefälscht (Kapuste 1978 [6]). Nachdem wir mit unserem Antrag auf Ablehnung dieses Gutachters wegen dessen Befangenheit - zu Unrecht, und das war Bestandteil unserer Verfahrensrüge - nicht durchgekommen waren, sorgte dieser Gutachter für die dauernde Verwischung klarer Kategorien mit der daraus folgenden Verwechslung der Richtlinien und Ziele der beiden Behandlungsformen. Das führte, weil ich immer wieder auf die nötige Unterscheidung von Entziehungskur und Erhaltungsbehandlung hinweisen mußte, zum Teil zu Tumult-artigen Auseinandersetzungen vor Gericht (Kapuste 1979 [39]).

Natürlich könnte ein Süchtiger, dem man eine hohe, täglich gleichbleibende Dosis von Polamidon verschreiben und damit in die Hand geben lassen würde, sich damit selbst entziehen und Polamidon einsparen. Verschreibt der Arzt dann im Glauben an seine Erhaltungsdosis und ohne Einnahmekontrolle weiter Polamidon, dann könnte natürlich dieser Patient seine unberührte tägliche Dosis zu einem lukrativen Preis auf den illegalen Markt bringen. Das ist der Grund, warum die Amerikaner die Einnahme überwachen.

Anders bei der Entziehungskur: da wird die Dosis täglich gesenkt und ein mildes Entzugssyndrom beobachtet. Würde der Patient von seiner Dosis etwas abgeben, dann würde der Arzt das sehen und der Patient mit deutlich unangenehmen Symptomen dafür zahlen. Das ist der Grund, warum bei den Ermittlungen zu meinem Fall in keinem einzigen Fall ein Handel mit Polamidon entdeckt werden konnte.

In der Anklageschrift war der Vorwurf, ich hätte meine Patienten nicht kontrolliert, nicht erhoben worden. Auch während der Verhandlungen vor der 23. Strafkammer ist das Kontrollproblem nicht expressis verbis besprochen worden.

Tatsächlich war die oben kurz beschriebene Überprüfung des kleinen Bestands an Tabletten in der Hand des Patienten und eventueller Dosisänderungen meine wesentliche Arbeit und wurde bei mehr als 5 000 Verschreibungen nicht einmal in der Größenordnung von 1% versäumt. Dass so viele Entzugsbehandlungen zuende geführt werden konnten, ist ein deutlicher Beweis dafür. Wie kam dann das Kontrollproblem in die Urteilsbegründung?

Durch den gelungenen Trick der 23. Strafkammer:

Es fiel deutlich auf, dass ein Beisitzer in den Verhandlungen vor der 23. Strafkammer - auch wenn es um offensichtlichen Unsinn ging, den ich leicht widerlegen konnte - ernsthaft, aber am Verhandlungsthema scheinbar unbeteiligt, teilweise mitschrieb aber teilweise auch lesend, korrigierend und Verweise einfügend an einem Text zu arbeiten schien.

Erst bei Lektüre der Urteilsbegründung lüftete sich das Geheimnisvolle an diesem fleißigen Tun. Man hatte eine neue Anklageschrift mit völlig neuen und - wie des Text des BGH wohl zeigt - teilweise absurden neuen Vorwürfen aus vielen "Einlassungen" der Angeklagten in der Verhandlung zusammengestückelt: "eine neue Anklageschrift als Urteilsbegründung". Gegen diesen Trick, das Forum der Urteilsbegründung zur Verkündung neuer Anklagepunkte zu mißbrauchen, gab es keine Verteidigung mehr.

Es ist schwer vorstellbar, dass dem Senat nach Lektüre unserer Revisionsbegründung das alles entgangen sein kann. Auf keinen Fall, dass wir dem Sachverständigen Wanke Fälschung der gesamten von ihm gegen mich angeführten Literatur vorgeworfen hatten. Und doch nimmt der Senat an entscheidender Stelle in seinem Urteil deutlich auf ihn Bezug:

"Eine Verschreibung zu unkontrolliertem Gebrauch dagegen ist, wie das insoweit sachverständig beratene Landgericht mit Recht angenommen hat, ärztlich nicht zu verantworten (UA S. 84, 89/90). Sie ist daher im Sinne des § 11 Abs, 1 Nr. 9 a BetMG ärztlich nicht begründet." (Seite 11)

Wäre es da nicht nötig gewesen, zuerst die Verfahrensrüge zu prüfen, bevor man so dezidiert eine neue gesamtdeutsche Weisung diktiert?

Ebenso schwer vorstellbar ist, wie der Senat verkennen konnte, dass die Vorschriften der BtMVV die Kontrolle so präzisieren, dass der Freiraum,

"in weitem Umfang die Möglichkeit mißbräuchlicher Verwendung" (Seite 11) zu eröffnen, der hier vorausgesetzt wird, legaliter gar nicht besteht.

Das Urteil beschäftigt sich auf vollen drei Seiten mit den Gesetzen und Verordnungen im deutschen Betäubungsmittelrecht und schreibt dabei:

"Die Verschreibung hat der Gesetzgeber nicht in das freie Ermessen des Arztes gestellt. Vielmehr engen das Betäubungsmittelgesetz selbst und die Betäubungsmittel-Verschreibungs-Verordnung (BetMVV) die Rezeptierfreiheit des Arztes einschneidend ein." (Seite 6) und:

"Von den in § 6 Abs. 1 BetMVV aufgeführten Präparaten, zu denen das unter der Handelsbezeichnung "L-Polamidon" vertriebene Levomethadon gehört (§ 6 Abs. 1 Nr. 9 BetMVV; Hügel/Junge Deutsches Betäubungsmittelrecht, Fußnote 20 c unter § 6 BetMVV; Joachimski, Betäubungsmittelrecht, 2. Aufl. S. 212), darf für einen Patienten an einem Tage nur ein Präparat in bestimmter Höchstmenge verschrieben werden (§ 6 Abs. 1 und 2 BetMVV).

Irgendjemand im 1. Strafsenat des BGH muß diese Zitate also auch gelesen haben. Hat er dabei versäumt zu bemerken, dass die "bestimmte Höchstmenge" die für "das unter dem Handelsnamen 'L-Polamidon' vertriebene Levomethadon" "verschrieben werden" "darf" eben 60 mg beträgt? Hat niemand überlegt, wieviel mg Levomethadon dann in 400 ml Polamidon stecken müssen (40x50 = 2 000, bzw 40 Höchstverschreibungsmengen)?

Das folgende Zitat:

"Weiter wird darüber zu befinden sein, ob dem Angeklagten wegen der Verschreibung des "chinesischen Topfes" ein nach § 11 Abs. 1 Nr. 9 b BetMG, § 16 Abs. 1 Nr. 2 a BetMVV strafbarer Verstoß gegen die Höchstmengenvorschrift des § 6 Abs, 1 Nr. 9 BetMVV zur Last fällt."

beweist, dass diese Frage tatsächlich bedacht worden ist. Warum also kam der 1. Senat trotz unserer Verfahrensrüge nicht darauf, dass die für seine Ausführungen im Urteil herangezogene Tatbeschreibung auf Fälschung beruht und im schlimmsten Fall die blanke Fälschung von Tatsachen darstellt, die unmißverständlich auf Betäubungsmittelrezepten (in der Hand des BGH) beurkundet waren?

Die Antwort könnte sein, dass der so deutliche blinde Fleck in der Logik des 1. Strafsenats die nötige Voraussetzung dafür war, sich überhaupt in einer Sache verbindlich zu äußern, die Gesetz- und Verordnungsgeber bereits in Vollkommenheit geregelt haben. Man beachte dazu die Rolle der fiktiven und nur aus Rechtsfehlern der Gerichte selbst geborenen Gefahren (<< ... >>) im folgenden Text des BGH:

"Damit ist der Ausschlaggebende Gesichtspunkt für die Beantwortung der Frage gewonnen, ob der Gesetzgeber es der freien Entscheidung des Arztes überlassen wollte, ein medizinisch indiziertes Betäubungsmittel auch << bei erkennbarer Gefahr der mißbräuchlichen Verwendung >> zu verschreiben. Sie muß nach der deutlich hervortretenden Absicht des Gesetzgebers, Mißbräuchen der Verschreibung mit allen Möglichkeiten entgegenzuwirken, verneint werden. Dem steht nicht entgegen, dass die Betäubungsmittelverschreibungsverordnung << nicht auch hierzu ausdrückliche Bestimmungen enthält. Aufgabe des Verordnungsgebers konnte es nicht sein, das gesetzliche Tatbestandsmerkmal der ärztlichen Begründetheit in abschließender Weise verbindlich zu erläutern. Der Inhalt dieses Begriffs ist vielmehr nach dem erweiterten Gesetzeszweck im Wege der Auslegung zu ermitteln. >>

Problematisch kann danach allenfalls sein, << welches Maß an Risiko für den Arzt, der Betäubungsmittel zur Heilung einer Rauschgiftsucht verschreibt, noch im straffreien Raum liegt.>> Der Senat braucht dazu nicht im einzelnen Stellung zu nehmen. Hier jedenfalls << hat der Angeklagte die ihm zuzubilligende Risikogrenze eindeutig überschritten. Bei jedem Opiatsüchtigen besteht infolge der krankheitsbedingten Einschränkung seiner Willensfreiheit eine sehr erhebliche Wahrscheinlichkeit dafür, dass er ein ihm verschriebenes Betäubungsmittel nicht als Heilmittel, sondern als Suchtmittel verwendet, wenn es ihm zum unkontrollierten Gebrauch zugänglich gemacht wird.>> (Seite 10, weiter wie oben).

Die Grundlage, auf der der Senat seine Weisung gibt, beruht deutlich nur auf Fälschung durch Rechtsfehler der Tatsacheninstanz, Denkfehlern bei der Übernahme von Tatbeschreibungen durch den BGH, Ignoranz in Bezug auf die BetMVV und, was den letzten Satz betrift, auf Anmaßung eigener Sachverständigkeit, deren Quelle nach einem früheren BGH-Urteil vom Senat benannt werden müßte.

Wer kann entscheiden, ob so viele Fehler auf einen politischen Punkt gebracht eine Häufung von Versehen oder eine "quod licet iovi" edle Absicht war?

Um die Spekulation zu diesem Punkt noch einen Schritt weiter zu treiben, zeigt der Senat sich bei der Besprechung der inneren Tatseite doch eher von innovativem Sendungsbewußtsein erleuchtet im Irrtum begriffen als in geheim politischem Gehabe.

"Es scheint nicht ausgeschlossen, dass sich der Angeklagte über die Rechtswidrigkeit seines Handelns keine zutreffenden Vorstellungen gemacht hat. War er sich der Rechtswidrigkeit nicht bewußt, so hätte er ohne Schuld gehandelt, wenn er diesen Irrtum nicht hätte vermeiden können (§ 17 Satz 1 StGB). Hierfür ist mit in Betracht zu ziehen, daß, soweit ersichtlich, die Strafbarkeit einer medizinisch indizierten Betäubungsmittelverschreibung an einen Süchtigen zu unkontrolliertem Gebrauch in der Rechtsprechung und in der strafrechtlichen Literatur bisher nicht behandelt worden ist.

Der Senat scheint nicht auf die Idee zu kommen, dass das noch niemals nötig war, auch für ihn nicht, wenn er nur die Verfahrensrüge der nötigen Prüfung unterzogen hätte. Verschreibung zu unkontrolliertem Gebrauch wird sonst als Verletzung der BetMVV geführt und eben nicht "nach dem erweiterten Gesetzeszweck im Wege der Auslegung" ermittelt.

Leicht zu entscheiden ist dagegen, dass mit der Entscheidung des BGH auf geniale Weise ganz ohne die amerikanische gesetzliche Grundlage eine deutlich amerikanische Rechtslage entstand. Die imposante Serie der Rechtsfehler der an diesem Stück beteiligten Gerichte haben auf legalistischem Boden erreicht, was in den USA politisch geschaffen worden ist. Dort ist das Methadon als Arzneimittel nicht zugelassen, sondern hat den Status eines "investigational drug" (Medikament in Erprobung), das nicht, wie bei uns, wo es zugelassen ist, jedem Arzt zur Verfügung steht. Die Genehmigung zur Benutzung wird von dem US-Bundesgesundheitsamt auf Antrag mit den Auflagen erteilt, die der BGH im Urteil zu meinem Fall unter dem Vorwand erteilt hat, dass diese Auflagen ärztlich begründet seien.

Auch in den Vereinigten Staaten ist das Gegenteil davon wahr. Diese Auflagen sind auch dort nicht ärztlich begründet, sondern von den besten Ärzten heftig beklagt worden (New York Academy of Medicine 1963 [22]) und daher, wie auch die nicht ärztlich begründbare narkotische Blockade bei der Methadon-Erhaltungsbehandlung, deutlich eine Maßnahme politischer Gewalt.

Diese deutlich politische Lösung wäre durch einen informierten deutschen Bundestag so leicht nicht ratifiziert worden. Die BtVV zeichnet sich seit Generationen durch eine der Materie vollkommen entsprechende Genauigkeit der Angaben aus. Das verrät ein gediegenes Verständnis der entsprechenden Sachbearbeiter. Und es ist schwer vorstellbar, dass der Sachverstand bei diesen eben so weit verloren gehen kann, wie leider beim BGH.

Daher werden hier wohl Miglieder der Gilde auf dem Wege der Beratung oder andere Insider direkte Fäden gezogen haben, die nur für Eingeweihte sichtbar waren.

M Eine befangene mit dem Absatz:

"Nach alledem läßt sich der auf Verletzung von § 11 Abs. 1 Nr. 9 a BetMG gestütze Schuldvorwurf aus subjektiven Gründen nicht aufrechterhalten. Eine abschließende Entscheidung ist dem Revisionsgericht indessen verwehrt, da eine weitere Klärung der inneren Tatseite zu dem Angeklagten nachteiligen und für eine Verurteilung ausreichenden Feststellungen führen könnte. Die Sache ist daher zu neuer Verhandlung zurückzuverweisen."

verweist der 1. Strafsenat die Sache mit einer expliziten Weisung an eine andere Strafkammer des Landgericht München I.

Wenn ein Urteil mit allen Feststellungen aufgehoben wird, bedeutet dies, dass nach den Weisungen der höheren Instanz eine völlig neue Verhandlung mit Beweisaufnahme, Zeugenvernehmung und Anhörung von Sachverständigen erfolgt. In diesem Fall gab es die explizite Weisung zur Prüfung der inneren Tatseite, bei der natürlich meine Erfahrungen und Überlegungen zur Behandlung meiner Patienten eine Rolle spielen mußten.

Die Gefahr lag, nach den aus der ersten Verhandlung vom BGH wider die Regeln der Logik als Tatsachen übernommenen Feststellungen, nun darin, dass auch die neue Verhandlung eine Farce werden könnte, indem die Strafkammer diese Unwahrheiten wie auf Weisung von oben als Tatsache behandeln und Beweise dazu nicht mehr zulassen würde.

Das Problem war nach Lage der Dinge in der deutschen Betäubungsmittelrechtsprechung ja nicht nur, wie weit die Bindung des Tatrichters an das vorangegangene Revisionsurteil des Senats vom 8 Mai 1979 reicht (§ 358 Abs. 1 StPO). Diese Strafgerichte haben alle über viele Opiatabhängige verhandelt und aus menschlicher Sicht viele harte Urteile gesprochen. Ein Richter der Süchtige menschlich behandelte, geriete sicher unter harten Druck seiner Amtskollegen. Man kann daher nicht daran vorbeigehen, dass im Chor der deutschen Strafgerichte in Bezug auf ein Urteil über Ärzte, die Süchtige menschlich behandeln, massive Befangenheit herrscht. Damit war für mich in dieser Situtation auch die Frage, wie weit der Richter unter dem Vorwand der Bindung an das Urteil der höheren Instanz wohl gehen konnte, den Tatsachen der ärztlichen Suchtbehandlung nicht ins Auge zu sehen.

Da die Frage der Kontrolle meiner Patienten noch immer nicht in der Anklageschrift stand, mußte ich das BGH-Urteil, in dem diese (unsinnigen) Vorwürfe ja zuerst erhoben worden waren, als neue Anklageschrift nehmen und zu widerlegen versuchen. Wenn es mir dabei gelänge, in tatsächlicher Hinsicht den Beweis zu führen, dass die von mir getroffenen Behandlungs- und Kontrollmaßnahmen entgegen der Annahme des Ersturteils des Landgerichts München I, auf dessen tatsächlichen Feststellungen das Urteil des Bundesgerichts beruht, in jedem Einzelfall ausreichend waren, um die Gefahren der mißbräuchlichen Verwendung des verschriebenen Medikaments Polamidon auszuschließen, dann würde in solchen neuen Fakten sicherlich eine maßgebliche Veränderung der Tatsachengrundlage liegen, auf der die vom Senat im Revisionsurteil vertretene Rechtsansicht beruht, und es verstöße nicht gegen das Gebot der Bindung nach § 358 Abs. 1 StPO, zu versuchen, den Nachweis zu führen, meine Behandlung habe in jedem Einzelfall Sicherheit dafür geboten, dass es zu Mißbräuchen nicht komme (Widmaier 1980 [16]).

In der ersten Verhandlung war, wie gesagt, die Frage der Kontrolle meiner Patienten nicht expressis verbis zur Sprache gekommen. Daher bereitete ich nun für die neue Verhandlung das gesamte statistische Material meiner Behandlungen so vor, dass ich es anhand von Abbildungen dem Gericht vor Augen führen konnte (Kapuste 1980 [49]).

Die Abbildungen waren geeignet, darzulegen, dass ich meine Patienten - entgegen der ungeprüften Annahme des Bundesgerichtshofs - unter ausreichender Kontrolle hatte, indem ich einerseits alle Patienten entweder von ihrer körperlichen Abhängigkeit befreit, oder das Ausmaß ihrer körperlichen Abhängigkeit reduziert habe und andererseits in keinem Fall einem meiner Patienten durch die Verschreibung ein gesundheitlicher Schaden entstand.

Die 40 Abbildungen wurden am 6., 7., 9., und 13. November 1979, einschließlich des zur Vorführung im Gerichtssal geeigneten Tageslichtprojektors in die Verhandlungen mitgebracht. Trotz mehrfacher Versuche, diese Beweise für die Effektivität meiner Kontrolle selbst in die Verhandlungen einzuführen, gelang dies nur mit der Abbildung 1. Abbildung 31 mit der Gesamtübersicht wurde zwar dem Vorsitzenden während der Verhandlung in die Hand gedrückt, wozu ich eigens aufstand und zu ihm hinging. Es gelang aber nicht - weder in meiner Stellungnahme zur Anklage noch während der gesamten Beweisaufnahme - Erläuterungen dazu abzugeben. Alle meine Versuche wurden mit dem Hinweis abgelehnt, dass sie nicht zur Sache gehören.

Außerdem wurden zur Frage der Kontrolle der Süchtigen schriftlich eine Reihe von Beweisanträgen vorgelegt, unter anderen der, "Herrn Professor Dr. med, Diplom Psychologen Karl Überla ... zu laden, als Sachverständiger für medizinische Datenverarbeitung mit dem Auftrag, ein Gutachten zu erstellen darüber, ob ein Großteil der Entzugsbehandlungen des Angeklagten erfolgreich waren und der restliche Teil zu einer Besserung des Zustandes dieser Patienten geführt hat." Alle Anträge wurden abgelehnt."

Auf diese Weise konnten die Abbildungen nur im Schlußwort des Angeklagten (Dauer mehr als 2 Stunden) ausführlich erläutert und dem Gericht übergeben werden. In der Urteilsbegründung und auch im Protokoll steht darüber allerdings nichts.

In der Verhandlung waren vier Sachverständige vertreten, von Seiten der Anklage der prominenteste Vertreter der Gilde, Professor Dr. Wolfram Keup - darüber habe ich schon berichtet - und drei Sachverständige der Verteidigung, Dr. Denham, Direktor des Methadonbehandlungsprogramms am King's College der Universität in London, Professor Dr. Specht von der Universität Göttingen und Dr.Dr. Gerhard Friedrich vom Institut für Rechtsmedizin der Universität Freiburg, die - im Gegensatz zum Sachverständigen Keup - eigene Erfahrungen in der Behandlung von Süchtigen mit Methadon hatten.

Um zu zeigen, wie das Gericht mit den Ausführungen der Sachversständigen umgegangen ist, zitiere ich aus einem Brief, den Professor Specht mir geschrieben hat:

"Klinik für Psychiatrie
Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie
Abteilungsvorsteher: Professor Dr. F. Specht
von-Siebold Straße 5, 3400 Göttingen
Datum: 31.01.1981

Sehr geehrter Herr Kollege Kapuste!

Haben Sie besten Dank für die Übersendung des Urteils der 26. Strafkammer des Langerichts München I.

Es ist nicht ungewöhnlich, dass man als Sachverständiger von seinen eigenen Ausführungen in einer Urteilsbegründung nur das wiederfindet, was die Meinung des Gerichts zu stützen scheint. In der vorliegenden Urteilsbegründung sind nur diejenigen meiner Sätze zitiert worden, die sich mit den Ausführungen von Professor Keup in Einklang bringen ließen.

So wird die Beschreibung des von uns durchgeführten Polamidon-Programms nur soweit herangezogen, wie die Kontrolle von Ausgabe und Einnahme des Methadons mit den für richtig gehaltenen Empfehlungen übereingestimmt hat. Dagegen setzt sich das Urteil hinweg über meine Absicht, durch die Darstellung des eigenen Vorgehens und seiner Fehlschläge aufzuzeigen, dass die konforme Planung im Ergebnis sich vermutlich wenig von Ihrem nicht konformen Vorgehen unterscheidet. Untergegangen ist auch, dass ich es für möglich halte, dass gerade die Form, in der Kontrolle von uns ausgeübt wurde, ein therapiebehindernder Faktor gewesen sein kann.

Seite 83 der Urteilsbegründung setzt sich aus Ausschnitten meiner Äußerungen zusammen, die ihren Sinn ins Gegenteil verkehren. Gesagt habe ich, dass die Warnung vor unkontrollierter Verwendung von Methadon soweit begründet gewesen sind (sic!), wie damit Entwicklungen vorgebeugt werden sollte, wie sie in den USA vor einer Regelung der Methadon-Behandlung stattgefunden hatten. Die apodiktische und verallgemeinernde Form dieser Warnungen, sowie den Anspruch auf diese Weise festzulegen, was schlechthin ärztlich begründet sei, habe ich dagegen kritisiert. ...

Im Gegensatz zu der weit gründlicheren Würdigung der Ausführung von Prof. Keup unterläßt es die Urteilsbegründung darauf einzugehen, dass ich neuere Literatur erwähnt habe, um zu belegen, dass die Mitteilungen über Methadon keinesfalls dazu berechtigen, Methadon-Programme grundsätzlich abzulehnen und dass die Erörterung über die geeignete Form des Vorgehens und dessen Stellenwert in einer umfassenden Strategie gegenüber dem Drogenmißbrauch weiterhin erörtert werden muß.

In der Urteilsbegründung sind alle meine Äußerungen fortgelassen, die mit Ihren eigenen Einlassungen übereinstimmen. Auch dann, wenn das Gericht der Ansicht sein sollte, dass die Feststellung über die ärztliche Begründung ihrer Verordnungen und über die Auslegung der Verbotsgrenzen ausschließlich in seine eigene Zuständigkeit falle, hätte doch in die Urteilsbegründung eine Auseinandersetzung mit meiner entgegenstehenden Auffassung hineingehört. Es mag sein, dass meine mündlichen Ausführungen an der entsprechenden Stelle schwach gewesen sind. Aber ich habe gesagt, dass ich Ihre Verordnungen für ärztlich begründet halte, weil sie in der Absicht erfolgt sind, die Patienten von den schädigenden Auswirkungen ihrer Abhägigkeit auf Dauer zu befreien und weil sie mit einer systematischen Kontrolle verbunden gewesen sind. Die Tatsache, dass Ihr Vorgehen nur begrenzt erfolgreich gewesen ist, kann nicht als Maßstab für seine ärztliche Begründung genommen werden, weil es sich in dieser Hinsicht nicht von anderen therapeutischen Vorgehensweisen auf dem Gebiet der Drogenabhängigkeit unterscheidet.
...
Ich finde in der Urteilsbegründung nichts von alledem, was ich zu diesem, dem wesentlichen Teil meiner Ausführungen jetzt nochmal in meinen handschriftlichen Vorbereitungsunterlagen nachgelesen habe.

Diesen Mangel halte ich für sehr schwerwiegend. Wenn ich mir meine Aufzeichnungen ansehe und mir den Ablauf während der Verhandlung in Erinnerung rufe, dann kann ich ihn auch nicht darauf zurückführen, dass ich mich unklar oder unvollständig dazu geäußert hätte.

... Wenn es notwendig ist und aussichtsreich erscheint, will ich mich gerne auch noch ausführlicher äußern. ..."

Ihr (Unterschrift)
(Professor Dr. med.Specht)

Nach dem Urteil - 8 Monate Gefängnis auf Bewährung, partielles Berufsverbot für die Dauer der Bewährung und die Kosten - gingen wir wieder in Revision und hatten jetzt Gelegenheit, den 1. Strafsenat des BGH selbst auf die Problematik seiner Entscheidung hinzuweisen.

Um zu zeigen, in welcher Deutlichkeit unsere Argumente dem Senat vorgetragen wurden, soll ein Abschnitt aus der Revisionsbegründung des renommierten Revisionsanwalts Gunter Widmaier ( Seite 90f, bzw 5f) zitiert werden:

"Im Rahmen dieser Beweisführung vertritt der Angeklagte zu Recht die Auffassung, dass sich das Vorhandensein einer konkreten Mißbrauchsgefahr jedenfalls bei einer genügend großen Zahl von Einzelfällen auch aus dem späteren Ablauf ablesen lassen muß. Eine konkete Gefahr (nur um diese kann es hier gehen) liegt nur dann vor, wenn die Wahrscheinlichkeit eines Schadenseintritts aufgrund der konkreten Umstände des Einzelfalls naheliegt und unmittelbar befürchtet werden muß; als Schadenseintritt im Sinne des Gefahrbegriffs ist hier primär der Mißbrauch der verordneten Betäubungsmittel durch den einzelnen Patienten und sekundär der Eintritt von Schädigungen durch diesen Mißbrauch anzusehen.

Das Element der Wahrscheinlichkeit des Schadenseintritts kann nicht allein nach einer abstrakten Situationsbeurteilung bemessen werden. Vielmehr muß - wenn der Begriff der konkreten Gefahr nicht aufgegeben werden soll - auf den konkreten Ablauf der Einzelfälle abgestellt werden. Zwar beruht das Gefahrenurteil prinzipiell auf einer in die Zukunft weisenden Wahrscheinlichkeitsprognose. Im Hinblick auf die Unvollkommenheit jeglichen in die Zukunft blickenden Urteils bedarf es hier als eines zusätzlichen Korrektivs der nachträglichen Überprüfung der tatsächlichen Geschehensabläufe: wird sich auch in einer großen Zahl von Fällen die ursprünglich angenommene Gefahr nie zum Schaden realisieren, dann bedeutet dies, dass in Wirklichkeit die Gefahrenmaßstäbe mit der Realität nicht übereingestimmt haben und offenbar in wesentlichen Punkten von falschen Voraussetzungen ausgegangen sind.

Bezogen auf den Fall des Angeklagten ist es deshalb zum einen sicherlich richtig, dass es nicht darauf ankommt, "inwieweit sich einzelne Patienten an die Verschreibungsanweisungen hielten" (Urteil des BGH vom 8.5.1979, S. 11 unten). Denn dem Angeklagten wird eine sehr große Zahl solcher Behandlungen vorgeworfen; wenn es also in Einzelfällen trotz vorhandener Gefahr im nachhinein gutgegangen ist, so schließt dies das Vorhandensein einer Gefahr nicht aus.

Im Rahmen einer Wahrscheinlichkeitsbetrachtung gewinnt aber schließlich doch das Gesetz der großen Zahl entscheidendes Gewicht. Ergibt sich, dass bei allen 185 Patienten des Angeklagten (UA S. 20) Mißbräuche im Hinblick auf das Polamidon nicht aufgetreten sind, so kann das nicht nur damit abgetan werden, dass gleichwohl eine beträchtliche Gefahr bestanden, der Angeklagte aber einfach Glück gehabt habe. Vielmehr wird bei derart eklatanten Zahlenverhältnissen die Quantität zu Qualität: Insoweit beweisen die Fakten aller Einzelfälle im Hinblick auf gesicherte Erkenntnisse der Statstik und der allgemeinen Erfahrungssätze im Hinblick auf Wahrscheinlichkeiten, dass ein ursprünglich angenommenes Gefahrenurteil nicht begründet war, und zwar deshalb nicht begründet, weil offensichtlich wesentliche Einzelfakten außer Acht gelassen waren...

Würde also dem Angeklagten ein solcher Nachweis gelingen, so wären damit die tatsächlichen Grundlagen des Urteils des Senats weggefallen; insoweit würde auch die Bindungswirkung nach § 358 Abs. 1 StPO entfallen...

Unter diesem Aspekt sind die nachfolgend erörterten Beweisanträge des Angeklagten zu sehen, und unter diesem Aspekt hat die Kammer sie in rechtlich angreifbarer Weise zurückgewiesen. ..."

Dieser Ausschnitt aus der 23-seitigen Revisionsbegründung von Gunter Widmaier enthält natürlich nur einen Teil der Rügen, kann aber wohl einen Eindruck von Qualität und Verständlichkeit unserer Argumente vermitteln.

Da ich eines der Mitglieder des 1. Strafsenats, den Bundesrichter Walter Zipfel, Autor eines umfangreichen Kommentars zum Lebensmittelrecht, schon 1964 in München einmal konsultiert hatte, nahm ich das als eine Gelegenheit, mich in einem persönlichen Schreiben an ihn zu wenden, um sicher zu gehen, dass dem Senat alle wichtigen Aspekte seines problematischen Urteils vorgetragen werden.

Mein vierseitiges Schreiben (Kapuste 1980 [50]) verdeutlichte die oben vorgetragenen Argumente gegen die Annahme von Tasachen bei ungeprüfter Verfahrensrüge, insbesondere die grotesken Feststellungen zum "chinesischen Topf", erläuterte die gesetzlichen Probleme der Einnahmekontrolle in Zusammenhang mit der Begrenztheit des Praxisbedarfs, wies darauf hin, dass das Verschreibungsprinzip seit vielen Jahrzehnten in Deutschland rechtens war, erläuterte die diagnostischen und therapeutischen Vorteile der Verschreibung im Vergleich zur Einnahmekontrolle und das Problem, dass man bei kontrollierter Einnahme den Süchtigen nicht mehr entziehen kann, beschrieb die rechtliche Problematik der kategorischen Entmüdigung aller Süchtigen und meine gegenteiligen Erfahrungen mit Süchtigen in Methadonbehandlung, und skizzierte die oben schon erwähnte Stellungnahme der New York Academy of Medicine (1963 [22]) zur amerikanischen Drogenpolitik als Beleg dafür, dass eine größere Freiheit für Ärzte bei der Suchtbehandlung die besten suchtepidemiologischen Chancen bietet. Außerdem legte ich Kopien der Schreiben der Sachverständigen Dr.Dr. Gerhard Friedrich und Professor Dr. Specht bei, die, wie oben auszugsweise dargestellt, die Berwertung ihrer Sachverständigenvorträge kommentierten.
Bundesrichter Zipfel antwortete mir auf mein Schreiben, dass er aus dem Senat ausgeschieden und dass es nicht üblich sei, sich aus dieser Position dem Senat gegenüber zu äußern. Dem Schreiben war nicht zu entnehmen, ob er meinen Brief weitergegeben hat oder nicht.

Der endgültige Beschluß in dieser Sache (1 StR 249/80) klingt lapidar:

"Der 1. Strafsenat des Bundesgerichtshof hat ...am 1. Juli 1980 einstimmig beschlossen:

Die Revision des Angeklagten gegen das Urteil des Landgerichts München I vom 20. November 1979 wird als unbegründet verworfen, da die Nachprüfung des Urteils auf Grund der Revisonsrechtfertigung keinen Rechtsfehler ergeben hat (§ 349 Abs, 2 und 3 StPO).

Der Beschwerdeführer hat die Kosten des Rechtsmittels zu tragen.

Pikart Woesner Herdegen Kuhn Schikora

Ich konnte mir nicht erklären, wie der Senat zu diesem Urteil kommen konnte. RA Widmaier machte in seinem Schreiben einen Versuch:

"auch ich war außerordentlich enttäuscht darüber, dass der Bundesgerichtshof sich im zweiten Revisionsverfahren geweigert hat, die aufgeworfenen Fragen zu diskutieren. Wir hatten mit der Revision sehr viel Substanz vorgetragen, und meines Erachtens hätte dies unbedingt dazu führen müssen, dass das Revisionsgericht den damals eingenommenen Standpunkt gründlich überdenkt. Offenbar hat aber das Beharrungsvermögen der Justiz gesiegt.

Man darf auch nicht übersehen, dass die Justiz ohnehin sich überhaupt nicht wohlfühlt, wenn sie in ärztlichen und wissenschaftlichen Zweifelsfragen Stellung nehmen soll. Diese angeblich "herrschende Ansicht" wird dann häufig als Rettungsanker aus den sonst unüberwindlich erscheinenden Entscheidungsproblemen gesehen.

Wie auch immer: Diese Sache ist rechtskräftig und abschließend entschieden, und es gibt leider keine weiteren Rechtsmittel mehr. Der Weg zum Bundesverfassungsgericht oder zum Europäischen Gerichtshof für Menschenrechte ist nicht gangbar. In beiden Fällen müßten spezifische Grundrechts- oder Menschenrechtsverletzungen aufgezeigt werden können. Natürlich können Sie sich subjektiv durchaus in Ihren Grundrechten und Menschenrechten beeinträchtigt fühlen, und dies auch meines Erachtens vollauf zu Recht. Man beschneidet Ihnen das Recht, nach ärztlichem Gewissen und ärztlicher Ethik zu behandeln. Indessen stehen im Urteil der Bundesgerichtshofs und im Urteil des Langerichts München I nicht unmittelbar diese Fragen zur Diskussion, sondern es geht dort umd die Abklärung bestimmter sachverhaltsbezogener Einzelfragen, die das Gericht eben irgendwie entscheiden mußte. Ob es richtig oder falsch entschieden hat, ist eine Frage, die außerhalb gerade dieses Verfahrens nicht mehr überprüft werden kann..."

Die Erklärungen von Rechtsanwalt Widmaier für die vermutlichen Beweggründe dieser Richter erweckten nur sehr schwer akzeptable Vorstellungen von der professionellen Ethik des höchsten deutschen Gerichts. Wenn ich mir darüberhinaus wie im Zeitrafferverfahren aus den hunderten von Argumenten, die zwischen mir und den Richtern ausgetauscht wurden, einen Überblick suche, aus dem man den Kern des Verhaltens dieser Strafrichter erkennen könnte, kann ich nicht konsistent zu der Vorstellung kommen, "dass die Justiz ohnehin sich überhaupt nicht wohlfühlt, wenn sie in ärztlichen und wissenschaftlichen Zweifelsfragen Stellung nehmen soll".

Nach deutschem Recht wäre es für die Justiz sehr leicht gewesen, das Problem zu vermeiden, und wenn nicht, dann rechtgemäß zu entscheiden. Für jeden, der unbefangen lesen kann, ist leicht zu erkennen, dass die gegen Ärzte, die Opiatabhänige mit Polamidon behandeln, von offizieller Seite ins Feld geführten wissenschaftlichen Arbeiten nicht wirklich wissenschaftlich sind. Sie beruhen nicht auf dokumentierten Behandlungserfahrungen, nicht auf biochemisch oder sonstwie am menschlichen Körper erfahrbaren wissenschaftlichen Befunden aus der Literatur, sondern nur auf einer bestimmten, nicht freundlichen, restriktiven, strafenden und nicht selten vernichtenden Einstellung zu den Jugendlichen, die illegale Medikamente nehmen. Gerade diese misantrope Einstellung scheint ihre Autoren allerdings für die Strafjustiz, die der Natur ihrer Arbeit gemäß zu der gleichen Einstellung tendieren müßte, so akzeptabel zu machen, dass sie überall bei den Strafprozessen gegen Ärzte von amtswegen zugezogen werden.

In einen medizinisch wissenschaftlichen Meinungsstreit nicht strafgerichtlich einzugreifen, gehört zu den klaren Normen des Rechts, die sonst wohl auch immer beachtet werden. Wenn also Widmaier davon spricht, dass die Justiz "in ärztlichen und wissenschaftlichen Zweifelsfragen Stellung nehmen soll", beschreibt schon diese Feststellung eine "Norm", die nur in einem politischen und verdeckt verfassungsfeindlichen Feld, deutlich außerhalb des geltenden Rechts liegen kann. Es gibt starke politische Kräfte bei uns, die wollen, dass den Opiatabhängigen nichts Gutes geschieht und die die "Erhöhung ihres Leidensdrucks" für therapeutisch erklären. Die widerrechtliche Einmischung der Strafjustiz in die "wissenschaftlichen Zweifelsfragen" liegt ganz im Interesse dieser verfassungsfeindlichen Kräfte und, sofern man dieser Möglichkeit genau nachgeht, ganz und gar nicht auf therapeutischem oder sonstwie bevölkerungsfreundlichem Boden.

Damit das nicht ganz offensichtlich wird, mußte es Wissenschaftler geben, die nicht nur den (lange Zeit fehlenden) Streit quasi wissenschaftlich entfachten, sondern dann auch darüberhinaus die Ansicht vertreten, dass die andere, auf dem Boden der ärztlichen Ethik den Süchtigen auch freundliche Seite, wissenschaftlich gar nicht haltbar wäre.

Wer die Dinge genau verfolgt, wird tatsächlich erkennen, dass der ganze Streit seiner Natur nach gar nicht wissenschaftlich ist. Er wurde, wie ich oben dargelegt habe, in Deutschland von der Gilde in der deutlich üblen Absicht, den Leidensdruck für die Süchtigen zu erhöhen, entweder auf obsoletem oder wissenschaftlich gefälschtem Boden ganz systematisch hochgezogen. Über viele Jahrzehnte hat dieser Streit in der deutschen Medizin und im deutschen Recht nicht bestanden, und niemand kann die wissenschaftliche Entdeckung zu Anfang der siebziger Jahre benennen, die einen solchen Streit entfachen konnte.

Wie eine Richterin das Problem der "wissenschaflichen Zweifelsfragen" nach der rechtlichen Norm behandelt, soll ein Beschluß des Amtsgerichts München zeigen (1977 [51]).

Der Antrag der Staatsanwaltschaft, dem Beschuldigten die Ausübung des Berufs vorläufig zu verbieten, wird abgelehnt.
Gründe

1.) Auf Grund der vorliegenden Sachverständigengutachten im Vergleich mit der vom Beschuldigten angeführten Fachliteratur über die Vergabe von Methadon (Polamidon) an Heroinsüchtige in der Entgiftungsphase steht nicht zur vollen Überzeugung des Gerichts fest, dass die Vergabe von Polamidon in den durch den Beschuldigten in den im Ermittlungsverfahren aufgeführten Fällen ärztlich nicht begründet war.

Wenn sich auch die einschlägige deutsche medizinisch-wissenschaftliche Literatur seit Jahren gegen die Behandlung von Süchtigen mit Methadon ausspricht, so ist es doch nicht zu verkennen, dass von anderer Seite, insbesondere in den USA diese Behandlungsmethode angewendet wird und noch verschiedentlich als eine der möglichen Behandlungsmethoden von Süchtigen angesehen wird.

Zwar kann nach dem heutigen wissenschafltichen Meinungsstand davon ausgegangen werden, dass eine wirksame Hilfe eine Polamidonbehandlung nur eine solche unter ständiger ärztlicher Betreuung sein kann.

Hierzu ist hervorzuheben, dass aufgrund der bisherigen Ermittlungen nicht klar feststeht, in welcher Weise der Beschuldigte seine Patienten bei der Methadonbehandlung unter Kontrolle hält und inwieweit der Beschuldigte sich in der Psychiatrie weitergebildet hat und wie groß seine psychotherapeutischen Erfahrungen sind.

Die Schlußfolgerung, dass die Behandlung von Betäubungsmittelabhängigen mit Methadon ärztlich in keinem Fall, oder zumindest in der vom Beschuldigten erfolgten Art und Weise nicht ärztlich begründet ist, kann aufgrund des bisherigen Ermittlungsergebnisses, insbesondere der bisher vorliegenden Sachverständigengutachten nicht gezogen werden.

2.) Insbesondere sind bei der Behandlungsweise durch den Beschuldigten, die sich noch im Rahmen eines wissenschaftlichen Meinungsstreites bewegt, die Voraussetzungen des "Mißbrauchs seines Berufes" oder unter "grober Verletzung der ihm Kraft seines Berufes obliegenden Pflichten" nicht gegeben.

3.) Im übrigen ist die beantragte Maßnahme nicht erforderlich, da andere weniger einschneidende Maßnahmen dem Sicherungsbedürfnis der Allgemeinheit hinreichend gerecht werden würden.
gez. Dr. Milhahn
Richterin am Amtsgericht

Für eine andere Entscheidung der höheren Instanz waren Vorarbeiten nötig, für die die Münchener Staatssanwaltschaft prominente Spezialisten hat. Wie das im Detail zu machen ist, soll doch noch am Beispiel vorgeführt werden (Kapuste [6]).

Nachdem die Gutachter Janzen und Spann meine Interpretation des oben zitierten Textes von Jaffe aus dem Lehrbuch von Goodman and Gilman, dass die Methadonsubstitution "die am meisten befriedigende Entziehungstechnik" für Opiatsüchige sei, für falsch erklärt hatten, haben sie diesen Text ihrerseits zitiert, wenngleich unter Fortlassung der entscheidenden drei Sätze (mit dem einzig hervorgehobenen Begriff "Methadon-Substitution (Siehe Seite 96))". Dazu gaben sie die Erklärung ab, an keiner Stelle des Lehrbuches lasse sich eine Rechtfertigung der ambulanten Behandlung einer Heroinsüchtigen finden. Ich habe daraufhin in einem Schriftsatz ausführlich dokumentiert, wie diese Gutachter mit dem Lehrbuch umgegangen sind. Diese Dokumentation war dem zweiten Gutachter Wanke zugestellt worden. Der schrieb dann folgendes:

"Es kann als gesichertes Wissen gelten, dass ambulante Entziehung Opiatsüchtiger gar nicht möglich ist. Selbst das von Dr. Kapuste zitierte Lehrbuch der Pharmakologie enthält letztlich diese Auffassung, wenn man dem Gutachten von Prof. Spann (zit.) folgt. ..."

"Wenn man die einseitigen Zitate des Beschuldigten, die aus dem Zusammenhang gerissen sind, für sich genommen liest, so könnte man sie vielleicht als Belege für die Richtigkeit der Auffassung des Dr. Kapuste auffassen, was offenbar auch beabsichtigt ist. Ein ähnliches Verhalten wiesen ja auch die Münchener Gutachter des Gerichtsmedizinischen Instituts im Falle der Zitate aus dem amerikanischen Pharmakologiebuch dem Beschuldigten nach (zit.)."

"Schließlich wird in den Ausführungen des Dr. Kapuste auch der Eindruck erweckt, es handle sich um eine wissenschaftliche Streitfrage. (zit.) bzw. um eine wissenschaftliche Kontroverse (zit.), ob die Gabe von Polamidon an Drogensüchtige unter den Umständen angezeigt sei, wie Dr. Kapuste dies tat. Dem muß energisch widersprochen werden. Es könnte sonst der Eindruck entstehen, dass hier ein Arzt durchaus unterschiedlicher Auffassung sein könnte, wie es etwas der Fall sein könnte, wenn mehrere gleichsinnig wirkende Pharmaka zur Behandlung einer Krankheit zur Verfügung stehen. Es ist einhellige und gesicherte Erkenntnis, dass es in der Bundesrepublik Deutschland zur Zeit keine Indikation für die Verschreibung von Polamidon an Opiatsüchtige gibt..."

"Wir schließen uns vollinhaltlich den Vorgutachten der Herren Prof. Spann und Dr. Janzen (zit.) ... an."

Gab es damit keinen wissenschaftlichen Meinungsstreit mehr, nur noch die Ansicht der Gilde?

Ganz im Gegensatz zu der klaren Rechtsauffassung der oben zitierten Amtsrichterin haben die höheren Gerichte, die sich dann einschalteten, der Gilde im Chor assistiert, den ohnedies nur getürkt zu erhebenden "wissenschaftlichen Meinungsstreit" kategorisch nach eigenem Gusto zu entscheiden und die Nichtbehandlung von Opiatabhänigen durch Ärzte zur Methode ihrer Wahl zu machen. So hat man durch böse Beispiele die freie Ärzteschaft aus dem Feld gejagt und damit ganz pragmatisch die Strafjustiz in Deutschland zur alles überragenden Behandlungsinstanz dieser Kranken gemacht. Das soll weiter am Beispiel gezeigt werden.

Nachdem unser Antrag auf Ablehnung des Sachverständigen Wanke von der 23. Strafkammer abgelehnt worden war, verhielt sich der Vorsitzende deutlich so, als ob mir die Fehlinterpretation der Lehrmeinung schon nachgewiesen sei. Da ich dazu nicht zu Wort kam, nahm ich das Lehrbuch von Goodman and Gilman, stand auf, ging vor den Richter, legte es aufgeschlagen vor ihn hin, zeigte auf die fettgedruckte Stelle und bat ihn, den von mir zitierten Satz auch zur Kenntnis zu nehmen.

Daraufhin erklärte er, dass er nicht englisch könne. Als ich ihn darauf hinwies, dass der vereidigte Dolmetscher im Gerichtssaal anwesend sei, erklärte er, das sei keine Frage für einen Dolmetscher, sondern eine Frage für einen Sachverständigen. In diesem Moment stand der Sachverständige Wanke auf und erklärte dazu, er schließe sich den Vorgutachtern Spann und Janzen vollinhaltlich an, woraufhin der Vorsitzende das Thema für abgeschlossen erklärte.

Dem Unbefangenen muß es schwerfallen, zu glauben, dass die oben geschilderte dreiste und unverfrorene Art der Tatsachenerhebung bei den höheren Gerichten an den jeweis entscheidenden Punkten eher die Regel als ungewöhnlich ist. Die Vertuschung der Fälschungen der Gilde erfolgt aber auf dem gesamten Feld der ärztlichen Suchtbehandlung wie nach "Prinzip der Befangenheit". Das Prinzip ist sozusagen total und verlangt die Beteiligung aller:

Gilde von Wissenschaftlern, die gefälschte Grundlagen erarbeiten (Kapuste 1988 [14]). befangene Ärztekammern, die gefälschte Arbeiten publizieren (Keup [2], Roemer [3], Kapuste 1988a [4]) befangene Landes- und Bundesbehörden, die die Wissenschaft unterlaufen (Kapuste 1988a [4]) befangene Beamte für die gefälschten Anzeigen (u.a. Dr. Kathke, Direktor des Münchener Gesundheitsamtes (Kapuste 1988a [4]), ein befangenes Institut für Gerichtsmedizin, das die wichtigen Befunde fälscht (für München unter Spann: Kapuste 1988b [10]), nicht pflichtgemäße Ermittlungen der Staatsanwaltschaften (Kapuste [9, 11]), ein Duo befangener Sachverständiger, die die blanken Fälschungen gegenseitig decken (Spann et al. Wanke et al. in Kapuste 1979 [39] und andere), befangene Strafkammern, die die Tatsachen auf tendenziöse Art nicht wahrnehmen, verbergen, fälschen oder werten (Kapuste 1979 [39]) und (wie könnte man das bestreiten?) einen befangenen 1. Strafsenat im Bundesgerichthof in Karlsruhe, der das Menschenrecht, Verordnungen und die Gesetze der Logik gerichtet verkennt und die folgende nationale Katastrophe für tausende von Kranken nicht wahrnimmt, mit den Bundesrichtern: Pikart, Loesdau, Dr.Woesner, Zipfel und Dr.Niepel und vermutlich noch anderen (1 StR 118/79, 1 StR 249/80).

Dem entspricht die Tatsache, dass in keinem meiner Urteile die von mir vorgelegte Literatur mit in Betracht gezogen wurde (bis August 1980 waren es schon 302 wissenschaftliche Arbeiten [13]). Auch meine (hier zitierten) Dokumentationen und selbst meine Publikationen zum Thema in den Zeitschriften psychologie heute (1978 [37]), Deutsche Medizinische Wochenschrift (1978 [38]), Sozialmagazin (1980 [52]) und Wiener Zeitschrift für Suchtforschung (1986 [40]) und die Ergänzung von 1987 [41]) sind in keinem meiner Urteile auch nur erwähnt worden, obwohl sie natürlich, sofern sie schon erschienen waren, bei allen Verhandlungen vorgelegt wurden.

Aus der Sicht dieser Erfahrungen und aus der umfangreichen Gelegenheit zur Beobachtung des persönlichen Verhaltens der Strafrichter bei ihrer Arbeit mit mir sowie mit einigen meiner Patienten war die Deutung, die Widmaier dem Verhalten der Strafjustiz in dem oben zitierten Schreiben gab, nicht wirklich vorstellbar.

Das Beharrungsvermögen der Strafjustiz in Bezug auf Entscheidungen im Betäubungsmittelrecht, die deutliches Unrecht darstellen, hat eher die Charakteristiken bewußter, fleißiger, kontinuierlich in die gleiche Richtung gehender, vom Chorgeist der Bestrafungsabsicht getragenen Teamarbeit. Die Richter sehen dabei nicht so aus, als ob sie sich "überhaupt nicht wohlfühlten, wenn sie zu ärztlichen und wissenschaftlichen Zweifelsfragen Stellung nehmen".

Man erlebt diese Richter, sehr im Gegensatz zu Richtern am Verwaltungs- oder Familiengericht, wie eine Mannschaft, die deutlich aufeinander bezogen mit sprachlich verdeckten Motiven verbissen an ein und derselben Arbeit ist. Im Umgang mit Sachverständigen und Zeugen kann man deutlich sehen, wer zu dieser Mannschaft gehört. Es sind die mit der untherapeutischen Einstellung, die ja für Keup an der Bonnhöfer Klinik in Berlin dokumentiert worden ist.

Bei der Teamarbeit leistet jede Instanz ihren größeren oder kleineren Beitrag an neuen, weiter in die gleiche Richtung führenden Rechtsfehlern und kann auf diese Weise, nach dem Prizip einer Batterie, durch kleinere Unrechtsbeiträge, die in den Einzelverfahren für die Öffentlichkeit eben noch erträglich bleiben, ein letztendendes beliebig großes Unrecht erzeugen.

Wenn einmal eine Korrektur erfolgt, erscheint diese neue Richtung, wie beim Urteil des BGH vom 8. Mai 1979, noch besser geeignet, das Vakuum ärzlicher Betreuung zu halten, das nun wirklich jedem ins Auge fällt. Die höchste Instanz kann dabei auch den denkbar größten Rechtsfehler leisten, nämlich, sich über das Gesetz hinwegzusetzen:

"Man beachte: Nach dem Gesetzeswortlaut darf der Arzt (vorbehaltlich der noch zu erörternden ärztlichen Begründetheit) an sich verschreiben, d.h. das Rezept dem Patienten aushändigen und über das Rezept den Apotheker anweisen, dem Patienten die freie Verfügungsgewalt an dem Betäubungsmittel zu verschaffen. So sieht es § 13 II, 1 BtMG ausdrücklich vor. Über dieses Gesetzesprogramm hat sich der BGH in der genannten Entscheidung hinweggesetzt." (Haffke 1992 [53])

An den Ärzten, die die traditionell negative Haltung der deutschen Psychiatrie nicht übernehmen wollten und aus eigener ärztlicher Ethik handelten, hat so die Schulpsychiatrie durch ihre üble Gilde böse Rache nehmen können.

Dafür hat die deutsche Strafjustiz die Logik verraten und das X der traditionellen und bewährten Pflicht zur Kontrolle der Opiatsüchtigen nach dem Verschreibungsprinzip - sine lege durch den Akt einer Anmaßung - in das moderne U einer strafbaren Handlung verwandelt. Das daraus ohne historische Vernunft, ohne Sinn für die Gefahr einer neuen Aera von süchtigen Ärzten und ohne medizinisch reales Verständnis der biologischen Wirkung der Opioide aus diesem juristischen Sumpf entstehende neue Gesetz kann üble Folgen haben, sollte es die 1992 schon erkennbare Form annehmen (vergl die Anlagen zu Haffke 1992 [53])

Nur ein besseres Verständnis der Biologie der Opiate und ihrer Beziehung zum Suchtproblem könnte die Mehrzahl unserer Opiatabhängigen durch eine medizinisch gediegene Diagnose vom Stigma des “Süchtigen” befreien und damit auch den juristischen Knoten lösen, der sich im leeren BGH-Jargon so sicher halten kann. So lange die deutsche Justiz sich dem ungesetzlichen Akt ihrer höchsten Instanz nicht zu widersetzen vermag, bleibt das Unrecht an Opiatabhängigen in Deutschland aus rechtlichen Gründen bestehen:

Die meisten Opiatabhängigen in Deutschland sind
Menschen, die keinen Arzt mehr finden.

1
BUNDESGERICHTSHOF: Urteil in der Strafsache gegen Dr. med. Johannes Kapuste wegen Verstoß gegen das Betäubungsmittelgesetz. 1 StR 118/79.
2
Keup, Wolfram: Methadon-Erhaltungsprogramme - Die Verwendbarkeit
von Polamidon für Suchtkranke in Deutschland. Dtsch Ärztebl 18, 1179-82, 3. Mai 1973.
3
Ernst Roemer, Chefreddakteur, Deutsches Ärzteblatt, Schreiben vom 15. Juni 1979, in Kapuste 1987a S. 87 (4).
4
Kapuste, Hannes: Ein Briefwechsel zur Suchtbehandlung, Manuskript, 200 Seiten, München 1988a, Institut für Ausbildungsforschung GmbH, Hufnagelstr. 1, 80686 München.
5
Wanke, K und Täschner KL: Nervenfachärztliches Gutachten zur Frage "ob die Anwendung von Polamidon zur Behandlung heroinabhängiger Personen ärztlich begründet ist" Aktenzeichen 338 Js 16060/76 beim Landgericht München I, 9.11.77.
6
Kapuste, Hannes: Antrag auf Entlassung der Gutachter der Anklage. Aktenzeichen 338 Js 16060/76 beim Landgericht München I, 23.9.1978, und in Kapuste 1984, Seite 11-20 (7).
7
Kapuste, Hannes: Ein Kampf um das Leben der Süchtigen, München, Oktober 1984 (In der Akte des VGH Nr.: 21 CS 84 A. 3060), Institut für Ausbildungsforschung GmbH, Hufnagelstr. 1, 80686 München.
8
Keup, Wolfram: Methadon-(Polamidon-)Verschreibung bei Heroin-Abhängigkeit. Suchtgefahren, 26, 7680, 1980.
9
Kapuste, Hannes: Die Anklageschrift - Stellungnahme zur Anklageschrift der Staatsanwaltschaft beim Landgericht München I vom 11.5.87, Geschäftsnummer: 33 Js 17792/84, in den Verhandlungen vor der 23. Strafkammer vorgetragen und
überreicht, Schriftsatz vom 15.4.1988 und in Kapuste 1988b Seite 517 (10).
10
Kapuste, Hannes: Volksgesundheit, Recht und Arzt und das Suchtproblem in der Bundesrepublik, München 1988b, Manuskripte der Vorträge vor der 23. Strafkammer
im Verfahren 1988, Institut für Ausbildungsforschung GmbH, Hufnagelstr. 1, 80686 München.
11
Briefwechsel mit der Staatsanwaltschaft bei dem Landgericht München I: mit:
1) Schreiben 12.9.79, Aktenzeichen 338 Js 13 576/77,
2) Antwort vom 20.8.80,
3) Schreiben vom 5.9. und
4) vom 25.10.80,
5) Antwort vom 10. und
6) vom 11.11.80,
7) und Schreiben vom 27.12.80.
8) Schreiben des Amtsgericht München vom 23.1.1981 mit Antragsschrift vom
15.1.81, Geschäftsnummer 338 Js 13 576/77,
9) Antwort vom 3.2.81,
10) Bescchluß vom 11.2.1981 und
11) Schreiben an die Staatsanwaltschaft beim Landgericht München I vom
14.6.81 Geschäftsnummer 318 AR VI 314/78 (betrifft Antwort 6) vom
11.11.80 - bleibt unbeantwortet.) in Kapuste 1988a (4).
12
Specht F, Professor, Dr. Sachverständiger in zwei Verfahren gegen Dr.
Kapuste beim Landgericht München I, Schreiben an den Verurteilten
vom 31.1.1980,
in Kapuste 1984, Seite 85f (4).
13
Kapuste, Hannes: Literatur zur Methadonbehandlung, München, 1.8.79,
in Kapuste 1984, Seite 76-84 (7).
14
Kapuste, Hannes: Die Quellen er deutschen Lehrmeinung zu Methadon und Polytoxikomanie, in "Das Problem der Politoxikomanie", Seite 5 ff,
Erklärung vor der 23. Strafkammer am 18.6.1988, Aktenzeichen 23 KLs 333 Js 17792/84, und in Kapuste 1988b (10).
15
Kapuste und Haffke: Beweisantrag IV, Süchtige in Methadonbehandlung
gehen bei der nötigen ärztlichen Führung mit rezeptiertem bezw. mitgegebenen L-Polamidon korrekt um. 13. 6. 1988, Az.:223 KLs 333 Js 17792/84 und in Kapuste 1988b (10).
16
Gunter Widmaier: Revisionsantrag, das Urteil des Landgerichts München I vom 20. November 1979 aufzuheben. München, den 14.2. 1980, Aktenzeichen 26 KLs 338 Js 16060/76, und in Kapuste 1984, Seite 87-106 (7).
17
Bundesgerichtshof: Beschluß in der Strafsache gegen Dr. Kapuste 1 StR 249/80.
18
Berufsordnung für Ärzte Bayerns: Paragraph 1, Absatz 2: "Oberste Aufgabe
des Arztes ist ... Leben zu erhalten, die Gesundheit zu schützen und wiederherzustellen sowie Leiden zu lindern. Er darf keine Grundsätze
anerkennen und keine Vorschriften und Anweisungen beachten, die mit
seinen Aufgaben nicht vereinbar sind oder deren Befolgung er nicht verantworten kann."
19
Kapuste Hannes: Vorwort an die 23. Strafkammer beim Landgericht
München I (1988): (Aktenzeichen: 23 KLs 333 Js 17792/84) und in Kapuste 1988b Seite 1 (10).
20
Kapuste und Haffke: Beweisantrag V: Die Mitgabe von L-Polamidon zur dreimal täglichen Einnahme war nötig zur Bekämpfung der Politoxikomanie. 13. 6. 1988, Az.:223 KLs 333 Js 17792/84 und in Kapuste 1988b (10).
21
Kapuste und Haffke: Beweisantrag VI: Erst mit der Mitgabe von L-Polamidon zur dreimal täglichen Einnahme war es möglich, die Dosis zu reduzieren. 13. 6. 1988, Az.:223 KLs 333 Js 17792/84 und in Kapuste 1988b (10).
22
NEW YORK ACADEMY OF MEDICINE: N.Y.State J Med, 1977-2000, July 1.
1963.
23
New York Academy of Medicine Committee on Public Health. Report on drug
addiction. Bull N Y Acad Med 31:592-607, 1955.. Report on drug addiction II.
Bull N Y Acad Med 39:417-73, 1963.
24
Dole, Vincent P, Nyswander M und Kreek MJ: Narcotic Blockaade, Archs intern Med 304-309, 1966.
25
Keup, Wolfram: Drug Abuse - Current Concepts and Research. Charles C Thomas Publisher, Springfield, Illinois, USA 1972.
26
DER SPIEGEL: Ärzteführer Sewering und die Euthanasie, 23, 21, 22. Mai 1978.
27
Bleuler, Eugen: Lehrbuch der Psychiatrie, S. 301ff, Springer Verlag, Heidelberg 1969.
28. Weitbrecht, Hans Jörg: Psychiatrie im Grundriß, S. 179ff, Springer Verlag, Heidelberg 1973.
29
II Das Verschreiben Betäubungsmittel enthaltender Arzneien
A Allgemeine Betimmungen
§ 6 Die Arzneien dürfen nur von Ärzten, Zahnärzten oder Tierärzten und nur dann verschrieben werden, wenn die Anwendung des Betäubungsmittels ärztlich, zahnärztlich oder tierärztlich begründet ist.
Reichsgesetzblatt, Jahrgang 1930, Teil I, S. 635.
30
JAFFE Jerome E: Kapitel 16: "Drogen-Abhängigkeit und Drogen-Mißbrauch" (übersetzt) in GOODMAN j, Louis S, GILMAN Alfred: The Pharmacological Basis of Therapeutics, New York, 1975.
31
Dole VP: Detoxification of sick addicts in prison. J Amer med Ass 220, 366, 1972.
32
Kleber, Herbert and Klerman GL: Current Issues in Methadone Treatment of Heroin Dependence. Editorial. Medical Care, IX, 5, 379-82, 1971.
33
Wilmarth, Stephen S and Goldstein, Avram: Therapeutic effectiveness of
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34
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München I, Aktenzeichen: 26 KLs 338 Js 16060/76, und Institut für Ausbildungsforschung GmbH, Hufnagelstr. 1, 80686 München.
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Dr. Milhahn, Richterin am Amtsgericht, Beschluß vom 16. Juni 1977,
Geschäftsnummer ER II 514/77, Ermittlungsverfahren gegen Dr. Kapuste,
Johannes .. wegen BtMG, in Kapuste 1988a (4).
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Hannes Kapuste.
Menschen die keine Arzt mehr finden. Nachtrag 2001

4. DIE BÖSEN FOLGEN DES FEHLURTEILS

Das im vorausgehenden Text ausführlich kommentierte vielfach
fehlerhafte und widerrechtliche Urteil des Bundesgerichtshofs
(BGH) vom 8. Mai 1979 [2] regierte die Definition und Behandlung
von Süchtigen in Deutschland bis 1998 und ist heute noch
entscheidend für die medizinischen Fehler bei ihrer Behandlung.

Wie die erste Abbildung zeigt, hatte die rigorose deutsche Drogenpolitik
in nahezu dreißig Jahren nicht zu dem angestrebten
Rückgang, sondern, von der zweiten Hälfte der achtziger Jahre
abgesehen, zu einem stetigen Anstieg der Anzahl der Rauschgiftdelikte
geführt (BKA [1]).

Die zweite Abbildung der Zahlen der Rauschgifttoten zeigt
ähnlich stabile Verhältnisse in den achtziger Jahren, aber von
1987 bis 1991 im Vergleich zu dem Anstieg der Delikte auf das
1.5fache einen 4.7fachen Anstieg der Todesfälle [3]. Nach 1991
zeigen die beiden Abbildungen sogar entgegen gerichtete
Verläufe. Das führt zu der Frage, warum die Heroinsucht in so
kurzer Zeit so viel lebensgefährlicher werden konnte, und wie es
dann in ebenso kurzer Zeit wieder zu einer so deutlichen Umkehr
kam. Kann es sein dass ein Fehlurteil des Bundesgerichtshofs
so schwere Folgen hatte?

4.1 Unterbindung der Methadonbehandlung
Wie oben schon in den Abschnitten 3.15 bis 3.17 dargestellt,
konnte ein niedergelassener Arzt nach den Regeln der BtMVV
zum Zeitpunkt des BGH-Urteils 1979 gar nicht die Verfügungsgewalt
über das für eine Verabreichung an Süchtige nötige
Methadon erlangen. Merkwürdigerweise wurde dieser Umstand
und seine deutlichen praktischen Folgen von den mit dem
Thema der Suchtbehandlung befassten Wissenschaftlern
öffentlich nicht diskutiert und auch in der neuen BtMVV vom
Dezember 1981 und deren Änderungsverordnungen 1984, 1986,
1990, 1991 und 1992 blieb dieses technische Hindernis für die
Methadon-Substitution durch niedergelassene Ärzte in
Deutschland bestehen.
Bis 1984 gab es für die Süchtigen noch eine legale Alternative
in Form des Schmerzmittels Temgesic (Buprenorphin), das sie
sich ohne große Umstände von Ärzten verschreiben lassen
konnten, weil es, wie vorher schon Valoron (Tilidin), als partieller
Opiatagonist mit der Zusicherung auf den Markt gebracht,
dass es nicht in die Abhängigkeit führt, auch nicht als Betäubungsmittel
klassifiziert worden war. Es gab allerdings nicht
viele Ärzte, die Süchtige regelmäßig mit Temgesic behandelten.
Inzwischen war allen klar, dass Ärzte, die sich für Süchtige
ernsthaft engagierten, von der Justiz rigoros verfolgt wurden –
drei Kollegen hatten sich nach ihrer Verurteilung schon das
Leben genommen. Die Süchtigen gingen deshalb dazu über, die
ergatterten Privatrezepte zu kopieren oder zu fälschen. 1983
waren allein in München mehr als tausend Temgesic-Rezeptfälscher
registriert. Apotheker sahen die Privatrezepte oft recht
gern, die pro Patient 4-6mal pro Woche mehr als 30 DM in die
Kasse brachten. Als ich Anfang 1984 damit begann, die jetzt
Temgesicsüchtigen mit absteigenden Dosen von Temgesic, hoch
dosierten Vitaminen und besserer Ernährung wieder zu entziehen,
informierte die Herstellerfirma Böhringer-Mannheim hinter
meinem Rücken die Bayerische Landesärztekammer und die
Regierung von Oberbayern über diese „unerlaubte Verwendung”
ihres so erfolgreichen Mittels. Am 5. September entzog mir die
Regierung dann nach kurzem Prozeß die Approbation mit sofortiger
Wirkung, ohne einen anderen Arzt für meine rund hundert
Patienten zu bestellen. Einen Monat später waren vier von ihnen
tot, und bis Ende 1984 war Temgesic ein Betäubungsmittel.
Auf meine u.a. mit zwei Schriften belegte Berufung hin.
(Kapuste 1984, 1986) stellte der Bayerische Verwaltungsgerichtshof
(VGH) Ende Januar 1985 die aufschiebende
Wirkung meines Widerspruchs gegen den Entzug meiner
Approbation wieder her und gab mir damit die Möglichkeit,
meine Patienten mit Methadon zu behandeln. Allerdings war
diese Entscheidung, wie schon erwähnt, mit Auflagen verbunden,
die konkret den Ausführungen des BGH entsprachen.
Meine medizinisch klar begründeten Bedenken dagegen wurden
strikt zurückgewiesen und das legale Problem durch die Anregung
gelöst, bei den Gesundheitsbehörden eine Ausnahme-genehmigung
zum Erwerb des nötigen Methadons zu erwirken.
Auf diese Weise kam ich im Februar 1985 dazu, meine theoretischen
Bedenken gegen die Anwendung von Methadon nach
der Einnahmekontrollvorschrift praktisch zu überprüfen. Als mir
schon Ende 1985 anhand von mehreren Todesfällen unerbittlich
klar geworden war, daß das so nicht länger zu verantworten war,
überprüfte ich zunächst an den Feiertagen und Wochenenden die
Alternative. Nach sehr guten Erfahrungen gab ich dann ab
Ostern 1986 meinen Patienten ihren Tagesbedarf mit der Anweisung
mit, das Methadon in drei oder vier Einzeldosen einzu-nehmen.
Weil vorauszusehen war, daß ich verhaftet werden
könnte, begann ich parallel dazu über meine Rechtsanwälte mit
den Behörden darüber zu verhandeln, meine Patienten an eine
geeignete therapeutische Einrichtung in München zur Methadonbehandlung
abzugeben. Als Reaktion darauf berief die Re-gierung von Oberbayern
Anfang Juli eine „Kapuste-Konferenz”
ohne uns, in der, „weil der VGH mir die Approbation nicht
entziehen würde”, beschlossen wurde, Material gegen mich für
die Staatsanwaltschaft zusammenzutragen. Verhaftet wurde ich
am 26. Juli 1986 mit einem Aufgebot von 30 Polizisten, vier
Staatsanwälten und zwei Ärzten, wiederum ohne daß ein Arzt
für die Weiterbehandlung meiner rund 400 Patienten bestellt
worden war. Daß meine Schrift „Medizinische Differenzierung
des Heroin-Suchtproblems” gerade von der Wiener Zeitschrift
für Suchtforschung veröffentlicht worden war, interessierte die
Akteure nicht, ebensowenig die dokumentierten Ergebnisse
meiner Behandlung, die inzwischen im Vergleich zur vorherigen
Behandlung nach der Einnahmekontrollvorschrift schon statistisch
signifikant zeigten, daß seit der Mitgabe der Tagesration
Methadon keine Todesfälle mehr vorgekommen waren. Nach
meiner Verhaftung war für die anderen Ärzte das Methadon jetzt
endgültig tabu.

4.2 Substitution mit Dihydrocodein (DHC)
Inzwischen hatte ein Arzt in Kiel langfristige Beobachtungen
über die sichere und erfolgreiche Substitution von Süchtigen mit
dem Hustenmittel Dihydrocodein (Remedacen) durchgeführt
und seine Ergebnisse publiziert (Grimm 1985 [4]). Dass man
mit Codein das Opioid-Entzugssyndrom in dosisabhängiger
Weise lindern kann, ist schon seit 1943 bekannt und steht im
angesehenen Handbuch der experimentellen Pharmakologie
(Martin 1977 [5]). Codein und DHC wirken dabei nicht
unmittelbar, sondern werden im Körper nur partiell in Morphin
verwandelt. Deshalb muß DHC entsprechend höher dosiert
werden, ist dafür aber weniger gefährlich als Heroin und
Methadon. Wegen der vielseitigen Widerstände gegen die
Substitution mit DHC blieb auch Grimm damit lange allein bis
sich die Stimmung nach einem Artikel im Spiegel 1986 [6]
langsam zu bessern begann. Allerdings hielten sich die
Verschreibungen von Remedacen wegen seines hohen Preises sehr
in Grenzen, weil die Krankenkassen den Ärzten bei Verschreibung
auf ihre Kosten Regresse androhten. Und Remedacen auf
Privatrezept kostete den Süchtigen täglich zwischen 20 und 40
DM.
Die Lösung des Preisproblems fand ein Apotheker in München
in Form der Herstellung einer 2,5%igen Dihydrocodeinlösung
auf Verschreibung des Arztes. Sie senkte die reinen
Medikamentenkosten
um 80 % (Ritzinger [7]). Ab Februar 1988 wurde das
von einem Arzt in München mit 30 bis 80 Patienten erprobt
(Vuceljic [8]) und 1989 zunächst von einem und dann weiteren
Ärzten in München auf etwa 1000 Patienten ausgeweitet. Die
niedrigen Kosten von 120 DM pro Liter DHC-Lösung, den
Patientenbedarf für zwei bis vier Wochen, überzeugten 1990
dann auch einen bis dahin Remedacen verschreibenden Arzt in
Frankfurt (Elias [9]). Diese Entwicklung hatte natürlich noch
keinen erkennbaren Einfluss auf die in der zweiten Abbildung
dargestellten Zahlen. Aber Dr. Elias überzeugte in seinen
Vorträgen viele weitere Ärzte, bis es dann von 1991 bis 1997 zu
einem gewaltigen Boom kam, bei dem nach einer Aufstellung
von Ewig [10] der Konsum von DHC in Deutschland von 80 kg
1990 über 25000 Kg 1995 auf 55000 Kg 1997 anstieg. Rechnet
man den durchschnittlichen Jahresbedarf eines Süchtigen mit
700 g DHC, entspricht das einem Anstieg von 114 über 35700
auf 78600 Jahresrationen. Das sind Zahlen, die die Statistik der
Todesfälle von 1991 bis 1997 beeinflussen konnten (vergleiche
dazu die dritte Abbildung unten). Obwohl die alten Gegner der
Methadonsubstitution sich jetzt gegen die DHC-Behandlung
wandten, waren die Beobachtungen der an dieser Entwicklung
beteiligten Ärzte sehr positiv (Ulmer [11]).

4.3 Das politische Methadon
Acht Jahre nach dem BGH-Urteil kam es in Bezug auf die
Methadonbehandlung auf die Initiative des Gesundheitsministers
von Nordrhein-Westfalen zu einem zögerlichen Neuanfang. Der
Minister war in die USA gereist, hatte sich dort die Methadon
Erhaltungsprogramme angesehen und war zu dem Urteil
gekommen, dass solche Programme auch in Deutschland erprobt
werden sollten, allerdings nur in Kliniken und so als ob es da
noch etwas zu erproben gäbe. Da die BtMVV für die Ver-
schreibung des Stationsbedarfs keine Grenzen setzte, gab es für
die Erprobung an den Ambulanzen von Kliniken keine legalen
Probleme. Allerdings war bei der in der Öffentlichkeit breit
diskutierten Einrichtung der Programme in Nordrhein-Westfalen
und Hamburg nie von etwas anderem die Rede als von
der Anwendung von Methadon nach der Einnahmekontrollvorschrift.
Damit wurden jetzt die, wie oben bereits ausgeführt,
schon in den USA nicht medizinisch begründeten,
sondern
politisch durchgesetzten Methoden (New York Academy of Medicine)
auch in Deutschland politisch durchgesetzt. In Bezug
auf die Statistik der Drogentoten spielten die wenigen von 1987
an in diesen Erprobungsprogrammen behandelten Süchtigen
keine Rolle. Die ersten wissenschaftlichen Berichte über deren
Erfolg erschienen 1991 [12]. Erst am 31. Januar 1993, 14 Jahre
nach dem verheerenden BGH-Urteil, trat dann eine
Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung in Kraft,
in der die Verschreibung des Substitutionsbedarfs von Methadon
auch für niedergelassenen Ärzte geregelt wurde.

4.4 Restriktive Ausweitung der Substitution
Obwohl sich nach dreißig Jahren der politischen
Methadondiskussion
jetzt deren Befürworter durchgesetzt hatten, hatten
deren Gegner in den entscheidenden und beratenden Gremien
noch einen wesentlichen Einfluss auf deren restriktive
Rahmenbedingungen.
1993 verfügte die BtMVV die strikte tägliche
Einnahmekontrolle für mindestens 12 Monate. Erst dann konnte
unter bestimmten Bedingungen ein BtM-Rezept pro Woche für
höchstens drei Tage mitgegeben und von den Apotheken
beliefert werden. In den so genannten NUB-Richtlinien
(Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden) des
Bundesausschuss
Ärzte und Krankenkassen wurde parallel dazu die
Kostenübernahme einer Substitution zur ausschließlichen
Behandlung der Suchtkrankheit ausgeschlossen, und viele
Behandlungen wurden an ein Antragsverfahren und Bewilligungen
durch Kommissionen geknüpft, deren Mitglieder
diese Patienten nie gesehen haben. 1998 verfügte dann eine neue
BtMVV nicht nur die Unterwerfung der DHC-Substitution unter
das Betäubungsmittelrecht, sondern auch die rigide Umstellung
der Süchtigen im Regelfall von DHC auf Methadon, zwei
Maßnahmen, die von den behandelnden Ärzten heftig kritisiert
worden sind. Die Frist bis zur erlaubten Mitgabe von BtM-Rezepten
wurde auf 6 Monate erniedrigt und die Verschreibung
einmal pro Woche für bis zu sieben Tage erlaubt. Damit war es
nach 18 Jahren erstmalig wieder möglich, die Patienten ihr
Methadon nach vernünftigen pharmakologischen Regeln
einnehmen zu lassen. Auch ambulante Entzugsprogramme
wurden möglich, allerdings extrem erschwert durch die
unsinnige Verpflichtung, den Süchtigen erst einmal nach der
Einnahmekontrollvorschrift zu behandeln und damit erst richtig
süchtig auf Methadon zu machen. Erst seit dem 1. Juli 2001 ist
eine BtMVV in Kraft, die eine ambulante Entzugsbehandlung
als erste Maßnahme des Arztes erlaubt. Auf deren Modalitäten
wird weiter unten noch einzugehen sein.

4.5 Synopse der statistischen Daten
In Abbildung 3 sind nun die offiziell verfügbaren Daten über

Rauschgifttote, Erwerb von Dihydrocodein und Methadon [13]
von 1985 bis 2000 zum graphischen Vergleich miteinander in
Beziehung gesetzt [14].
Die Abbildung zeigt einen stetigen fast gradlinigen Anstieg
der Delikte von 1985-2000 von durchschnittlich 13 pro 100.000
Einwohner im Jahr. Von diesem geradlinigen Verlauf zweigt die
Kurve der Todesfälle nach 1987 exponentiell nach oben ab und
erreicht 1991 das 4.8fache ihres Wertes von 1987, gegenüber
dem nur 1.48fachen bei den Delikten in dieser Zeit. Dieser
exponentielle Anstieg bricht mit dem steilen, geradlinigen Anstieg de
DHC- und Methadon-Verschreibungen 1992 ab, fällt mit deren
weiterem Anstieg zunächst steiler, dann weniger steil ab, um
1969 und 1998 bis 2000 jeweils mit dem Abfallen der
DHC-Verschreibungen trotz steilen Anstiegs der
Methadonverschrei-bungen stetig, geradlinig und
etwa parallel zu den Delikten
wieder anzusteigen. Diese Verläufe sind vereinbar mit vier
einfachen hypothetischen Feststellungen:
1. Die massive Behinderung der Ärzte in der Suchtbehandlung,
wie in der Zeit von 1988 bis 1991, ist für die Süchtigen
hochgefährlich.
2. Die nicht restriktive Substitution mit Dihydrocodein, wie in
der Zeit von 1992 bis 1995, verhindert viele Todesfälle.
3. Bei der Substitution mit Methadon nach dem bisherigen
Betäubungsmittelrecht gibt es ernste Probleme.
4. Die Bevölkerung leidet an einer stetig zunehmenden
Verseuchung durch die Abhängigkeit von Opiaten.
Für diese Feststellungen finden sich überzeugende medizinisch
wissenschaftliche und praktisch ärztliche Erklärungen.

4.6 Diskussion der Synopse
Der exponentielle Anstieg der Todesfälle 1988 bis 1991 war
logisch zu erwarten, wenn in der Sucht medizinische Gefahren
liegen, die Ärzte nicht mehr kontinuierlich behandeln, weil
ihnen die geeigneten Medikamente entwunden wurden und sie
sich scheuen, Verantwortung zu übernehmen, die ihnen von den
Gerichten dann übel ausgelegt wird. Weil Valoron und
Temgesic nicht mehr zu bekommen waren, sahen sich die
Süchtigen den schwer kalkulierbaren illegalen Drogen oder
Alkohol und Benzodiazepinen – vor allem dem Rohypnol –
ausgeliefert, die sie in Zustände versetzten, in denen sie den
Überblick über die Einnahme verloren, was zu vielen
Todesfällen führte. Wieweit in dieser Situation auch die Suizide
anstiegen, kann nur vermutet werden.
Anders die Situation bei Ärzten, die bewusst DHC zur Substitution
verschrieben. DHC ist zur Behandlung von Opioid-Entzugssymptomen objektiv geeignet, die Ärzte übernahmen die
Verantwortung dafür, informierten ihre Süchtigen pharmakologisch
zutreffend, berieten sie auch in persönlichen Dingen,
weil die Patienten über das DHC verfügten, konnten sie
Wirkungsschwankungen vermeiden, und die Gefahr einer
Überdosis war nicht so brisant. Es gab bei der DHC-Substitution
auch Probleme, weil manche Patienten sich die 2,5%ige DHC-Lösung
injizierten oder andere Mittel, wie wieder Rohypnol,
dazu nahmen, um die ihnen zu milde Wirkung des Codeins zu
verstärken. Summa summarum aber verminderte DHC die
Gefahren der Sucht deutlich.
Mit der Umstellung auf Methadon treten konkrete Gefahren
auf, wenn sie – aus rein psychologischen und nicht medizi-nischen
Gründen – nicht intravenös, sondern mit oralen Dosen
erfolgt. Bei der intravenösen Einstellung kann man das Verschwinden der Entzugssymptome unmittelbar beobachten und
hat damit ein Maß für die benötigte Dosis von Methadon.
Außerdem könnte man, wenn man einmal zu viel injizierte, was
bei ausreichender Sorgfalt so gut wie nie passiert, diese Überdosis
sofort mit einem spezifischen Antagonisten, früher Lorfan
jetzt Naloxon, beheben. Bei der oralen Einstellung ist das alles
viel schwieriger, weil die Wirkung variabel langsam eintritt, was
den Patienten quält, weshalb vielerlei Dinge zusätzlich genommen
werden können, was der Arzt wiederum nicht sicher
weiß, und weil eine eventuelle Überdosis zur Wirkung kommen
kann, wenn der Patient nicht mehr in der Praxis ist. So kommt es
zu Todesfällen, die bei der intravenösen Einstellung sicher
vermieden werden. Überdies schreckt die Tortur der oralen
Einstellung die Süchtigen ab, so dass einige gar nicht in
Behandlung kommen, die zur intravenösen Einstellung sofort
gekommen wären.
Nach der Umstellung von Heroin oder DHC auf Methadon
kommt es zu den ausführlich besprochenen Problemen mit der
Einnahmekontrolle, die zu großen Wirkungsschwankungen,
schwer kontrollierbarem Beigebrauch anderer Drogen und Alkohol
und entsprechend vielen Nebenwirkungen bis hin zu Todes-fällen
führt. Das alles könnte eine Erklärung für den Anstieg der
Todesfälle 1996, 1998 und 1999 und die Verringerung des
Abfalls 1994 und 1995 sein.
Auch der kontinuierliche Anstieg der Rauschgiftdelikte in all
diesen Jahren findet eine Erklärung in der restriktiven Drogenpolitik.
Wenn es zu Beginn der Karriere eines Heroinsüchtigen
keine sofort verfügbaren und akzeptablen Angebote der Entzugsbehandlung
gibt, kommt es zu vielen chronischen
Verläufen, die leicht vermeidbar wären. Dieses Angebot wurde
in Deutschland nach Verurteilung aller Ärzte, die Süchtige mit
Methadon entzogen haben, zuerst durch die Fehlentscheidung
des BGH und dann die Betäubungsmittel-Verschreibungs-verordnungen
von 1993 bis 2001 legalistisch auf null gebracht.
Seit Juli 2001 ist ein entsprechendes Angebot legal wieder
möglich. Ob die Ärzte allerdings darauf vertrauen könnten, dass
Ärztekammern, kassenärztliche Vereinigungen, Rechtsmedi-ziner,
psychiatrische Gutachter und Gerichte nicht wieder im
Verein mit unvorhersehbaren und beliebig falschen Argumenten
rigoros dagegen vorgehen würden, bleibt ungewiss. So wird es
meist mit Karl Valentin heißen: „Mög’n dat’n mer scho woll’n,
aber dürf’n ham wer uns ned getraut.”
Die Entzugsbehandlung nach längerfristiger Methadon-substitution,
das erklärte Ziel der Substitution, wird bei uns in
der Regel widersinnig bis unvollkommen und entsprechend
erfolglos praktiziert. Seit 1998 ist die nötige Verschreibung
mehrerer Tagesdosen zum Entzug in ambulanter Praxis legal
wieder möglich und könnte bei Berücksichtigung einer ganzen
Reihe von wesentlichen Faktoren sehr erfolgreich sein. Da ihre
Darstellung den hier gegebenen Platz überfordert, wird auf eine
andere Publikation verwiesen (Kapuste 1999/2000 [15]).
Praktische Probleme bei der Entzugsbehandlung nach längerer
Substitution mit Methadon liegen darin, dass Ärzte und
Patienten inzwischen an die auf einmal eingenommene
Tagesdosis gewöhnt sind, die Entzugsbehandlung aufwendiger
ist, als die weitere Substitution und dabei nicht angemessen
vergütet wird, und dass viele Voraussetzungen des Behandlungserfolges,
vor allem der Einsatz einer effektiven, nutriologisch
wissenschaftlich begründeten Superernährungstherapie, Neuland
für Arzt und Patienten sind. Noch dazu verliert der Arzt dabei
einen Dauerpatienten, der seine Praxis vergleichsweise bequem
finanziert. So kommen viele Faktoren zusammen, die unser
Süchtigenpotential weiter ansteigen lassen.
Die medizinisch praktischen Erklärungen wurden ausführlich
von Ulmer gegeben (1997). Die Behandlung nach Betäubungsmittelrecht
führt zu einer ganzen Reihe von nicht günstigen
Umständen. Der tägliche Besuch beim Arzt allein stellt eine je
nach den Abständen von der Wohnung und eventuell auch dem
Arbeitsplatz zur Praxis des Arztes mehr oder weniger schwere
Beeinträchtigung der Lebensumstände dar. Meistens ist der
tägliche Gang zum Arzt mit einem Arbeitsplatz unvereinbar.
Dazu kommt, daß die Süchtigen in der Praxis täglich zusammentreffen,
was zu einer neuen „Szene” führt, in der es zu allen
Arten von Verführungen kommt, die dem Ziel der Behandlung
abträglich sind.
Damit hat das Urteil des Bundesgerichtshof vom Mai 1979
und die folgenden juristischen Maßnahmen zu ungünstigen
Umständen geführt, die in der Abbildung entsprechend der
Fläche zwischen der aufsteigenden Linie der Rauschgiftdelikte
und der 1988 (nach meiner Verurteilung) davon abzweigenden
Kurve der Rauschgifttoten in den 12 Jahren bis 2000 mit rund
zehntausend Todesfällen zu Buche schlägt, die durch rechtliche
und medizinisch vernünftige Entscheidungen vermutlich
verhindert worden wären. Diese Zahlenangabe und die Interpretation
der Synopse stellen noch keine wissenschaftlich gesicherte Erkenntnis
dar, aber doch die gute Begründung einer Hypothese, die
wissenschaftlich überprüft werden könnte. Dieser
Hinweis soll allerdings nicht als Anregung dienen, die vielfältigen
Fehler der Behandlung unserer Süchtigen jetzt auch noch
aus “wissenschaftlichen” Gründen fortzusetzen.
In Bezug auf eine vernünftigere Erklärung der in diesem
Bericht dargestellten erstaunlichen Häufung von Fehlern der
psychiatrischen Gutachter und der Justiz im Verein mit der
Politik und den Behörden, die bei fadenscheinig therapeutischer
Begründung im Effekt sehr wirksam darauf hinausliefen, den
Leidensdruck der Süchtigenpopulation zu erhöhen, bedürfte aber
noch eine andere Hypothese der Überprüfung. nämlich die, dass
einige der Beteiligten Psychiater und Richter bis in den Bundesgerichtshof
und die vielen seinem Urteil folgenden Instanzen
nicht wie bisher unter-stellt, irrtümlich fehlerhaft, sondern aus
eugenischen Motiven absichtsvoll handelten (Kapuste [16]).

Anmerkungen und Literatur
1. Zeitreihe über “Rauschgiftdelikte”, Fälle pro 100.000 Einwohner,
Bundeskriminalamt 65173 Wiesbaden, Pressestele, Fax 0611 5512323
2. Bundesgerichtshof. Urteil in der Strafsache gegen Dr.med. Johannes Kapuste
wegen Verstoß gegen das Betäubungs-mittelgesetz. 1 StR
118/79.
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absolute Zahlen 1973-81, Gesundheitsberichterstattung des Bundes
vom 28.6.2001
4. G Grimm. Die Lösung des Drogenproblems. Pflesser Verlag, Flintbek
1985.
5. Martin WR. Drug Addiction 1. Handbuch der Experi-mentellen
Pharmakologie. Vol 45/1 Heffter-Heubner. Springer Verlag 1977.
6, Die Geächtete und ihr Arzt. Der Spiegel, 3.2.1986.
7. Bernd Ritzinger, 003512 8970 6634 persönliche Mitteilung
8. Mirko Vuceljic, 089 174646 persönliche Mitteilung
9. Dr. Herbert Elias, Frankfurt, 069 253103, persönliche Mitteilung
10. Dr. Hartmut Ewig, Langenfeld 02173 995848, persönliche Mitteilung
11. A Ulmer. Die Dihydrocodein-Substitution. Georg Thieme
Verlag Stuttgart 1997
12. FM Bocker 1991, H Sass 1991, N Scherbaum und M Gastpar. Abstracts
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/
13. Verbrauch von legalen Opioiden in Deutschland, Dr. Lander,
Bundesinstitut für Arzneimittel, Bonn, Erwerb von DHC Hydrogentartrat
durch öffentliche Apotheken, und Methadonhydrochlorid incl. L-Polamidon
in Kilogramm durch Apotheken.
14. FM Bocker 1991, H Sass 1991, N Scherbaum und M Gastpar. Abstracts
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/
15. H Kapuste. Medizinisch nutriologische Grundlagen der
Entzugsbehandlung von Heroinsüchtigen. Journal für
Orthomolekulare Medizin 7(3) 1999 bis 8(3) 2000. Sonderdruck Dr. H Kapuste, Hufnagelstr. 1, 80686 München
16. H Kapuste. Ist der Teufel im Detail der Suchtpolitik ein Geheimnis der
Psychohygienebewegung. Manuskript, Hufnagelstr. 1, 80686 München, 1998.
mailto:hannes.kapuste@t-online.de

Alle Rechte: Dr. med Hannes Kapuste, München.


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