Familientherapie und Psychiatrie

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Materialien für eine Enquete,
nicht zur Lage der Psychiatrie,
sondern zur Lage
der Psychiatrie- Patienten



FAMILIENTHERAPIE
UND PSYCHIATRIE
Die wissenschaftliche Diskussion dar über, wie Patienten mit sogenannter Schizophrenie (zu deutsch: Spaltungsirresein) zu behandeln sind, scheint selbst zu einer Spaltung zwischen Anhängern der traditionellen Psychiatrie und der Familientherapie zu führen.

Dieser Beitrag zeigt Möglichkeiten für eine Kooperation beider Richtungen.

Hannes Kapuste

Unsere Titelgeschichte im ersten Heft dieser Zeitschrift, „Therapie in der Familie" (Kapuste/Giesen, Juni 74) war ein ausführlicher Bericht über die englischsprachige Literatur zur Theorie und Praxis der Behandlung der von unserer Psychiatrie noch immer als „endogene Psychosen" geführten sogenannten Krankheiten „Schizophrenie" und „manisch depressives Irresein".

Wir hatten eine wissenschaftlich konsistente Kommunikationstheorie vorgestellt, die bereits 1956 in aller Form publiziert worden war (1), in den späten fünfziger und sechziger Jahren in einigen tausend wissenschaftlichen Arbeiten erhärtet werden konnte (2, 3), im Gegensatz zur traditionellen Psychiatrie alle beobachtbaren Verhaltensweisen der betroffenen Menschen intelligibel macht (4, 5) und auch mit vergleichsweise großem Erfolg praktiziert werden kann (6, 7). Dabei hatten wir den Vorwurf erhoben, dass die deutsche Universitätspsychiatrie diese Entwicklung ihren Studenten, aber auch den an den Kliniken weitergebildeten Fachärzten für Psychiatrie nahezu zwanzig Jahre lang vorenthalten hat.

Im September 1974 erschien dann in psychologie heute eine Entgegnung von G. Peters aus dem Max-Planck-Institut für Psychiatrie in München, in der eine Reihe von Ansichten, Hinweisen, Vermutungen und biochemisch-genetisch-pharmakologischen Befunden zusammengestellt waren, die bislang die psychiatrische These stützten, dass die „Schizophrenie eine körperliche Erkrankung" ist. Diese Entgegnung ging auf die kommunikationstheoretische Beweisführung nicht ein, sondern verwies – mit Bezug auf die in unseren Darlegungen „deutlich anklingenden, ... von der sogenannten Antipsychiatrie vertretenen Ansichten" – auf zwei Artikel (8, 9), in denen das „in unzweideutiger Form geschehen" sei. Diese beiden Arbeiten waren über „Antipsychiatrie", nicht aber über Familientherapie geschrieben worden. Immerhin enthält eine der beiden einen Satz mit familientheoretischem Inhalt: „ebenso wie Familienuntersuchungen haben sie das Wissen über die Ursache schizophrener Psychosen nicht bereichert" (8) – allerdings ohne eine Literaturangabe. Die Familientherapie wurde – unzutreffend – zur Antipsychiatrie erklärt und mit „dieser" ohne weitere Argumente kollektiv diskreditiert.

Mit den naturwissenschaftlich fassbaren Befunden, die Peters für die traditionell-psychiatrischen Thesen herangezogen hatte, befasste ich mich dann im November 1974 unter dem Titel „Alchimie des Gemüts" (psychologie heute), Alchimie des Gehirns um zu zeigen, dass Kommunikationstheorie und naturwissenschaftliche Medizin durchaus miteinander in Einklang zu bringen sind. Grundlage dieser kurzen und pamphletartig verfaßten Replik war das vorzügliche Übersichtreferat von S. H. Snyder in der Zeitschrift SCIENCE (Juni 74), das den Kern der traditionellen Auffassung von den Psychosen als genetisch bedingte, biochemisch fassbare Besonderheiten einer kleinen „schizophrenen" Minderheit zerbricht, indem gezeigt wird, dass alle die biochemischen Systeme, die der Schizophrenie nahe kommen, in jedem menschlichen Gehirn vorhanden sind.


Wissenschaft oder Macht

Die offizielle deutsche Psychiatrie wird sich also damit abzufinden haben, dass ihre bisherige Auffassung von den Psychosen widerlegt worden ist, oder endgültig in den Rang einer nicht beweisbaren Ideologie aufsteigt.

Von allen Macht über Menschen praktizierenden Instanzen in Deutschland hat sich die Psychiatrie in diesem Jahrhundert noch nie einer Revision von außen unterziehen müssen. Wissenschaftlich allein durch die Tatsache legitimiert, dass auch „Psycho-Psychosen" (=Ursache und Störung sind psychologischer Natur), wie die meisten Funktionen des menschlichen Körpers, medikamentös blockiert werden können, gewährt sie noch heute keiner anderen Profession Einblick oder gar Einspruch bei ihrer „Behandlung". von Menschen, die entweder aus Not oder mit Gewalt in ihre Institutionen geraten.

Da aber alle Bürger ein letzten Endes vitales Interesse daran haben, dass die ursprünglich wissenschaftlich-ärztliche Legitimation unserer Psychiatrie nicht, für viele unvorhergesehen, in eine weitgehend politische verwandelt wird, die dazu nur noch den Interessen von ganz wenigen dient, könnte die Diskussion der Probleme der gegenwärtigen psychiatrischen Praxis in einer breiteren wissen schaftlichen Öffentlichkeit möglicherweise zum wichtigsten Beitrag werden, den eine mündige Öffentlichkeit dem eigenen Schicksal in diesem Jahrhundert noch leisten kann.

In der folgenden Arbeit berichte ich in einer auf Verständnis gerichteten Form aus Erfahrungen, die ich nach der Publikation unseres Berichtes über Familientherapie auf einer Studienreise durch die Vereinigten Staaten in einigen Wochen gewinnen konnte.

Familientherapie ist keine

Antipsychiatrie

Die Familientherapie ist eine therapeutische Methode, für die – das ist das Problem dabei – der auf naturwissenschaftlicher Grundlage am menschlichen Körper ausgebildete Arzt nicht die wissenschaftlichen Voraussetzungen hat. Vom Thema der behandelten Störung, der Psychose, her ist die zugehörige wissenschaftliche Disziplin zweifellos die Psychologie, vom Feld der Ursachen her dagegen die Soziologie das Fach, in dem einige Grundlagen vermittelt werden. Auch die ganze Pädagogik – vom Strafvollzug bis zur Seelsorge – steht der Familientherapie in ihrem eigentlichen Anliegen näher als die Medizin, wichtige Grundlagen kommen aus der Anthropologie und der modernen Kybernetik, und last not least sind es oft philosophische und künstlerische Lösungen, die bei der Behandlung von Psychosen eine Rolle spielen. Je umfangreicher sich der Arzt daher in der Medizin gebildet hat, desto schwerer kann es für ihn werden, den Weg zur familientherapeutischen Methode zu finden.

Weil aber aus historischen Gründen Psychosen heute überall dem Psychiater zugeführt werden, waren überall auch Psychiater dabei, wo Familientherapie entwickelt wurde. Familientherapie ist deshalb – schon rein historisch gesehen – keine „Antipsychiatrie". Wo ihr dieses Etikett angeklebt wurde, geschah dies aus den menschlich verständlichen Vorurteilen des traditionell erzogenen Psychiaters und aus tiefer liegenden Ängsten, denn die Familientherapie verlangt vom Psychiater ein neues Verhalten, dem eine Einstellungsänderung vorausgehen muss.

Um zu zeigen, wie ein solcher Prozess einer Einstellungsänderung innerhalb der Psychiatrie erfolgreich verlaufen kann, soll die Entwicklung der familientherapeutischen „Krisenintervention" in Denver (Colorado), über die wir bereits berichtet haben (psychologie heute, Juni 74, Seite 73) exemplarisch verwendet werden. Ich werde zeigen, wie ein wissenschaftlicher Weg den Psychiater folgerichtig und verantwortlich vom einen zum anderen führen kann.


Von der Psychiatrie zur

Familientherapie

Im Rahmen der von Präsident Kennedy geförderten Entwicklung der psychiatrischen Dienste in den USA spielte der Aufbau einer rund um die Uhr verfügbaren psychiatrischen Hilfe eine besondere Rolle (vgl. Heiko Ernst. Psychologie in der Gemeinde, psychologie heute 3/76). Durch Soforthilfe sollte der Anteil chronischer Verlaufsformen reduziert werden. Nach einem Besuch der 50 vom National Institute of Mental Health identifizierten „Emergency Service"- Einrichtungen in den USA reorganisierten Kritzer, Langsley und andere 1964 das Weiterbildungsprogramm für Psychiater in Ausbildung an der Psychiatrischen Klinik der Universität in Denver (Colorado). Bis dahin wurde die Soforthilfe von den Assistenten im ersten Ausbildungsjahr während ihres alle drei Wochen anfallen den 24- stündigen Dienstes an der Klinik nebenbei „erledigt". Von da ab wurden die Assistenten des dritten Ausbildungsjahres für diese Aufgabe freigestellt: 1964 alle zwei Monate für eine Woche, ab 1965 nach dem sogenannten „Blocksystem" für drei Monate. Außerdem wurde der „Emergency Service" von der Psychiatrischen Klinik in die allgemeine medizinische Ambulanz verlegt und der ganze Dienst einem Professor der Psychiatrie unterstellt, der diese Aufgabe hauptamtlich übernahm. Der Erfolg dieser didaktischen Maßnahme war groß: Die Assistenten, die diese Aufgabe vorher nur widerwillig erledigt hatten, reagierten mit Enthusiasmus, weil sie jetzt motiviert waren, sich den Patienten stärker zu widmen. Noch klarer war der therapeutische Erfolg: Der Anteil der hospitalisierten Fälle sank von 52 Prozent auf die Hälfte.


Tabelle 1: Patienten, Beratungen und Hospitalisierungen beim psychiatrischen Notdienst in Denver (Colorado)



1963 1964 1965 1966

Patienten 1062 1137 1283 1129

Beratungen 1062 1259 2008 1794

Hospitalisierungen 52% 45% 30% 26%


Man sieht, dass ein Teil der Patienten nach der Änderung mehrmals beraten wurde. Die Autoren bewerten diese Zahlen als Bestätigung der Hypothese, dass psychiatrische Soforthilfe, mit Interesse und der nötigen Zeit geleistet, Entwicklungen verhindern kann, die chronische Fälle erzeugen.

Diese Erfolge in Denver liegen noch im Rahmen der traditionellen psychiatrischen Theorie von der Schizophrenie als „endogene Psychose". Die Reduktion der Hospitalisierungen ist zu erklären aus der sorgfältigeren Handhabung dieser und anderer schwerwiegender diagnostischer Kategorien. Patienten wurden nicht mehr „zur Beobachtung" eingeliefert, sondern von Ärzten untersucht und beraten, die für diese Aufgabe in der Notfallsituation voll verfügbar waren. Die dennoch hospitalisierten Fälle waren „härter" geworden.

Erst an diesen härteren Fällen wurde dann das familientherapeutische Konzept in Form der „Familien- Krisen-Therapie" entwickelt und systematisch vergleichend geprüft. Von dreihundert nach dem Urteil der Assistenten des dritten Ausbildungsjahres „zu hospitalisierenden" Fällen wurde eine Hälfte tatsächlich eingeliefert, die andere Hälfte aber der Familientherapie-Abteilung überwiesen. Diese versuchte – auf dem bereits vorgezeichneten Weg noch weiter gehend – auch die harten psychiatrischen Fälle rational verstehend zu behandeln (6, 11) und die Hospitalisierung in allen Fällen zu vermeiden. Das ist, wie wir im Juni 74 bereits berichtet haben, auch tatsächlich gelungen (7).

Diese Entwicklung macht klar, dass der Unterschied zwischen traditioneller Psychiatrie und Familien-Krisen-Therapie nur theoretisch gesehen kategorisch ist. Pragmatisch gesehen sind die Übergänge fließend. Mit der Entwicklung besserer kommunikativer Fertigkeiten in den Psychiatern fallen immer weniger Patienten in die Kategorie der „endogenen Psychosen", die als „nicht verständlich" beziehungsweise „nicht einfühlbar" gelten. Anders ausgedrückt gewinnt der Psychiater immer mehr Toleranz für Verwirrungszustände im Menschen, indem er den Verwirrungshintergrund durch systematische Befragung und Beobachtung der Angehörigen verstehen lernt. Er kann dann auch immer besser rational damit umgehen und in der Familie selbst rationales Verhalten verstärken.

Die therapeutische Methode der Familientherapie-Abteilung von Denver ist in zwei Büchern ausführlich beschrieben:

1. „The Treatment of Families in Crisis", von D. G. Langsley et al., New York 1968, 184 Seiten (6);

2. „Techniques of Family Therapy", von J Haley et al., New York 1967, 110 von 480 Seiten (11).

Das erste ist der ausführliche Forschungsbericht des Projektes und enthält Theorie, Technik, Daten der Patienten, Resultate und Schlussfolgerungen der Autoren. Das zweite enthält Interviews von einem der Begründer der kommunikationswissenschaftlichen Schizophrenie-Theorie mit fünf der bekanntesten Familientherapeuten. Das Buch ist in allen Kapiteln auf die Erstinterviews mit Familien begründet und berichtet im Wortlaut schrittweise:

a) Was reden die Experten miteinander? und

b) Wie reden die Experten mit der Familie?

Das Buch dürfte eine der besten und unmittelbar überzeugenden Einführungen in die Familientherapie sein.

Mancher Psychiater, der diese beiden Arbeiten studiert, wird feststellen, dass seine eigene Praxis weniger weit von dem entfernt ist, was diese Therapeuten tun, als die theoretisch-kategorischen Differenzen a priori vermuten lassen. Vielleicht ist der Familientherapeut aufgrund seiner theoretisch- konsistenten Konzepte rascher und bewusster in seinem Handeln und dazu durch Vermittlung seiner Rationalität noch eher in der Lage, Patienten aus einem Wahn herauszuholen.


Der pragmatische Erfolg der traditionellen Psychiatrie

Der Schlussbericht der Untersucher (12) enthält eine Überraschung für die Theoretiker beider Richtungen. Es ist einwandfrei erwiesen, dass auch die traditionell-psychiatrische Hospitalisierung in der gleichen Richtung Erfolg hatte, wie die Familien-Kurztherapie. Der therapeutische Aufwand war verschieden:

Hospitalisierung: durchschnittlich 29 Tage, mit individueller und Gruppen- Psychotherapie, Pharmakotherapie und verschiedenen anderen Methoden eines modernen psychiatrischen Hospitals.

Familien- Kurztherapie: durchschnittlich 4.2 Konsultationen auf der Abteilung; 1.3 Hausbesuche, 5.4 Telefonate und 1.2 kollaterale Kontakte.

Als Kriterien des Behandlungserfolges setzten die Untersucher bei beiden Stich proben drei quantitativ auswertbare Fra gebogen ein (7):

1. das „Social Adjustment Inventory" von D. G. Berger et al. mit seinen vier Subskalen

a) soziale und familiäre Beziehungen;

b) soziale Produktivität;

c) Selbsterhaltung und

d) antisoziales Verhalten;

2. die von P. Machotka im Rahmen des Projektes entwickelte „Personal Functioning Scale", mit drei Subskalen

a) Funktionieren (als Ernährer, Hausfrau bzw. Lernender);

b) Gesundheit und

c) Symptome psychiatrischer Krankheiten; und

3. die von den Autoren und Swank gemeinsam entwickelte „Crisis Management Scale", die Häufigkeit, Gewicht und Management späterer Familienkrisen erfasst.

In beiden Gruppen war die wesentliche Besserung drei Monate nach Ende der Behandlung auf allen drei Skalen und auch auf allen Subskalen in der gleichen Richtung und in praktisch dem gleichen Umfang statistisch signifikant nachweisbar und nahm dann während der 18 Monate Beobachtung noch etwas weiter zu (12).

Der für das Projekt entscheidende Vorteil der Familien-Kurztherapie lag nicht auf der psychosozialen Ebene, sondern in der Vermeidung der logisch-praktischen Konsequenzen der Hospitalisierung, die durch die Familienbehandlung möglich wurde: Die nicht- hospitalisierten Patienten waren im Durchschnitt drei Wochen früher wieder an ihren regulären (meistens Arbeits-) Plätzen, verloren seltener ihre Stellung, hatten weniger als ein Sechstel der Behandlungskosten verursacht und wurden darüber hinaus später weniger häufig, und wenn: weniger lange, hospitalisiert, weil ihre Familien ihre Krisen ohne Psychiater zu überwinden gelernt hatten.

Die Überwindung der Hospitalisierung ist nach dieser Entwicklung also eine im Interesse der Patienten liegende Reform der Psychiatrie, die auch im Interesse der Kommunalpolitik ganz wesentliche Vor teile hat. Wenn Psychiatrie, wie das Wort besagt, „ ärztliche Hilfe bei psychischen Störungen" bedeutet, kann eine solche Reform nur vom Gesichtspunkt verschobener ärztlicher Werte her als „Antipsychiatrie" bezeichnet werden.


Ökonomische Bedeutung der Reform der Psychiatrie

Donald G. Langsley, der ärztliche Leiter dieses Forschungsprojektes, wurde nach diesem Erfolg an die Universität von Kalifornien in Davis im Kreis Sacramento berufen. Dort gab er der Familien- Krisentherapie von Anfang an die höchste Priorität an der neuen Universitätsklinik und im Landkreis von Sacramento mit 650000 Einwohnern. Tabelle 2 zeigt den Verlauf und den Umfang der resultieren den Umstellungen innerhalb der ersten vier Jahre nach seinem Eintreffen anhand von Statistiken der psychiatrisch ambulanten Tätigkeit gegenüber der Hospitalbehandlung an der Universitätsklinik und der nahen staatlichen Nervenheilanstalt (13).

Tabelle 2: Statistik der Psychiatrie im Kreis Sacramento während der Umstellung auf Familien-Krisen-Therapie.


1969 1970 1971 1972

ambulante Fälle: 1082 1439 1570 2285

Beratungen: 23482 37019 49631 65979

Klinikaufnahmen: 2099 1673 1263 1486

Patienten- Tage: 20088 13873 9978 10818

Anstaltsaufnahmen: 409 271 140 18

Patienten- Tage: 128000 101063 57389 20071



Diese Zahlen sprechen eine deutliche Sprache, sowohl in Bezug auf die reellen Möglichkeiten einer Reform der Psychiatrie, als auch in Bezug auf die Einsparung an öffentlichen Ausgaben.

Durch eine Erhöhung der ambulanten Beratungen auf das Dreifache fallen die Einlieferungen in die Nervenheilanstalt auf weniger als ein Zwanzigstel des ursprünglichen Wertes. Darüber hinaus sinken die Hospitalisierungstage in der staatlichen Anstalt auf etwas weniger als ein Sechstel, was schon im vierten Jahr (bezogen auf 650000 Einwohner im Landkreis) 100000 Tage Freiheit auf seiten der Patienten bringt und für die Kostenträger auch ohne Zweifel ins Gewicht fallende Einsparungen. Dagegen ist die Reduktion der Patienten-Tage an der Universitätsklinik auf die Hälfte, die bei uns schon einem Erdrutsch gleichkäme, verhältnismäßig gering. Therapeutisch gesehen ist die Universitätsklinik also ein wichtiges Element geblieben.

Eine Übersetzung dieser Tabelle in öffentliche und private Einsparungen kann ich nicht genau genug geben und möchte sie auch vermeiden, weil die Zahlen bei uns in der Bundesrepublik gewiss anders zu berechnen sind. Z.B. könnte ich nicht sagen, ob die Einsparungen an Medikamenten für die ganze Bundesrepublik pro Jahr bei 20, 50 oder gar 100 Millionen DM lägen.



Die Reform muss

von oben kommen

Das Beispiel von Davis und Sacramento ist noch aus einem anderen Grund besonders interessant. Die eindrucksvolle Umstellung der Psychiatrie in diesem Landkreis ging von einem einzelnen Mann aus, nämlich D. G. Langsley, der ohne seine Mitarbeiter von Colorado nach Kalifornien ging. Allerdings wurde er gleichzeitig Direktor der Universitätsklinik und Chef der psychiatrischen Dienste des ganzen Landkreises. Darüber hinaus war er in der glücklichen Lage, das psychiatrische Personal des Landkreises für die zu diesem Zeitpunkt neu begründete medizinische Fakultät der Universität von Kalifornien in Davis verpflichten zu können. Er hatte also nicht – wie viele andere – gegen eine bereits etablierte psychiatrische Schule zu kämpfen.

Für die Bundesrepublik ist etwas ähnliches aber nicht nur denkbar für eine neu begründete medizinische Fakultät, wie z.B. Osnabrück, wo die Konzepte dafür bereits vorliegen (Kapuste et al., München 1972, 75 Seiten (14)), sondern wegen der weit größeren Autorität der Ordinarien auch bei Neuberufungen an bestehende psychiatrische Universitätskliniken.

Aber auch eine „Bekehrung" ist möglich, wie das Beispiel von Denver zeigt. Langsley war nämlich nicht einmal ein Mitglied des eigentlichen therapeutischen Teams gewesen, sondern im besten Sinne Direktor des Forschungsprojektes und stand zusammen mit Kaplan oft wie ein Regisseur od
Trainer hinter der Einwegscheibe, während ein junger Psychiater, Frank S. Pittman, zusammen mit einem Sozialarbeiter und einer Krankenschwester die Familie behandelte. Er suchte, fand und förderte therapeutische Strategien. Unter seinen Kollegen und Mitarbeitern gilt er als vorzüglicher Politiker und hat sich in Sacramento auch zweifellos als solcher besonders bewährt.

Frank S. Pittman ging nach Abschluss des Projektes an eine Universitätsklinik in Atlanta (US-Staat Georgia) und wurde Direktor der psychiatrischen Dienste dieser Klinik. Nach einigen erfolgreichen Jahren als Lehrer und Therapeut geriet er in Schwierigkeiten mit Gesundheitspolitikern der Stadt und mußte sich schließlich dazu entschließen in die private Praxis auszuweichen. Aus bestimmten politischen Gründen in Atlanta waren Hospitalisierungen erwünscht (15).

Der Erfolg oder Misserfolg der Familientherapie scheint weniger vom eigentlichen therapeutischen Geschick abhängig, als von den Arbeitsbedingungen bestimmt zu sein, die von außen gegeben, zumindest aber nach außen gehalten werden müssen.


Die Macht zum Disengagement

Man darf die hier aus guten Gründen so ausführlich referierten Ergebnisse der Familien-Kurztherapie weder über- nochunterschätzen. Sie ist – wie alle Kurztherapien – eine „strategische Therapie", die auf ein „Disengagement" des Psychiaters hinausläuft. Der Therapeut klärt mit der Familie so rasch wie möglich, welche Schwierigkeiten es zu lösen gilt, und gibt dabei deutlich zu verstehen, wie wenig die Psychiatrie letzten Endes geeignet ist, diese Schwierigkeiten zu lösen; im Tenor manchmal bestätigend und stützend wie eine kameradschaftliche Bemerkung „c'est la vie", manchmal die implizierte Drohung: „Wir können natürlich auch jemanden einsperren, aber auch das nicht für lange." Der Psychiater zeigt also gerade nicht das entgegenkommend einladende Verhalten, das den Patienten oder die Familie verlockt, das Problem den Experten zu überlassen. Diese psychiatrische „Disengagement-Haltung" ist für den großen Teil der psychiatrischen Fälle, wovon man oft nur träumen kann, „viel billiger und viel besser" – so etwa wie die
“Jesus-Christus-Methode: Steh auf, nimm Dein Bett und geh nach Hause!" Sie steht und fällt natürlich mit der Gewissheit des Therapeuten, dass sich nicht am nächsten Tag ein Psychiater der traditionellen Schule der Familie erbarmt und den Störenfried auf Kosten des Staates für längere Zeit in Kost, Logis und Behandlung nimmt.

Der Erfolg in Denver und in Davis /Sacramento war das Ergebnis einer Einigung der psychiatrischen Schulen; in Denver nach dem Motto: „Das sind Eure 150 Patienten, wir nehmen die anderen", in Davis/Sacramento dann nach dem Prinzip: „Wer die traditionelle Theorie zu Hause lassen kann, wird Mitglied einer neuen Fakultät."

Familien-Kurztherapie bedeutet eine Korrektur der weit überzogenen Anwendung des Begriffs der Geisteskrankheit und damit eine ganz wesentliche Reduktion des psychiatrischen Aufwandes. Familien-Kurztherapie bedeutet aber:

1. Keine völlige Vermeidung von Psychopharmaka (11, Seite 432ff.);

2. Keine Befreiung der Familie von der Lösung ihrer Probleme und

3. keine Lösung des eigentlichen Schizophrenie-Problems.

Die Therapie einer im harten Sinne schizophrenogenen Familie und ihres in jahrelangem „Training" geschulten und höchst erfinderisch- schizophrenen Mitglieds (16) ist auch für den Familientherapeuten oft eine langfristige und bisher keineswegs immer erfolgreich gelöste Aufgabe.


Schizophrenie und private Praxis

Die überwältigende Mehrheit der Autoren familientherapeutischer Artikel in den USA arbeitet in Institutionen, die meisten an Universitäten. Von den 56 Autoren, die den zweiten Band „Familientherapie" im Handbuch von Sager und Kaplan verfassten (17), war einer in privater Praxis tätig; im Lehrbuch von Haley (18) ist das Verhältnis 38 zu 3 und in dem von Zuk und anderen herausgegebenen Buch waren alle 22 Autoren an Instituten tätig (19).

Das hat nicht nur finanzielle Gründe. Das Vorwort von Andrew Ferber zu seinem Lehrbuch (20) schildert sehr anschaulich, wie wichtig ein schützendes professionelles Netzwerk für den Familientherapeuten ist, während Schaffer und andere in einer Arbeit „über Natur und Quellen der Erfahrungen des Psychiaters mit der Familie des Schizophrenen" (18) die Probleme der Therapeuten selbst zu beschreiben versuchen. Ich zitiere einen Abschnitt von Whitaker et al. über die „Gegenübertragung bei der Familienbehandlung von Schizophrenie (21- 2):

„Da der Therapeut mit einem Fuß außerhalb der sozialen Struktur leben und arbeiten muss, ist es sehr wichtig, dass er durch die Zugehörigkeit zu einer Berufsgruppe abgesichert ist. Ein Forschungsinstitut oder der Mitarbeiterstab einer Klinik können diese Sicherheit vermitteln. Wenn das nicht der Fall ist, kann seine Isolierung von der Gemeinschaft eine schwere Bürde für ihn sein. Wenn er eine Gruppe von Kollegen um sich hat, wird seine innere Freiheit, im Schattental einer Psychose zu wandeln, wachsen. Es könnte sein, dass die Familienbehandlung der Schizophrenie ohne eine derartige Unterstützung unmöglich ist" (Seite 105).

Obwohl ich im Sommer 1974 bei guten Kontakten und Empfehlungen von Ort zu Ort 14 Universitätsstädte aufsuchte, konnte ich nur zwei Therapeuten ausfindig machen, die – ausschließlich in privater Praxis tätig – in größerem Umfang Schizophrenien behandeln. Ross Speck (22) in Philadelphia arbeitet mit seiner Frau als Kotherapeutin und sagt, er habe in seinem Klientel etwa 120 Patienten, die er als schizophren klassifizieren müßte und die er kontinuierlich betreuen kann. Obwohl er viele Jahre lang Direktor einer psychiatrischen Anstalt war, hat er in seiner Praxis noch nie einen Patienten hospitalisiert. Frank S. Pittman in Atlanta nimmt ebenfalls Psychosen an, konnte aber noch keine verläßlichen Angaben über die Entwicklung seiner Praxis machen.


Familientherapie und

Klinikeinweisung

Die private familientherapeutische Psychosenbehandlung ist also oft eine Nebentätigkeit von Professoren der Universitäten oder Mitgliedern therapeutischer Institute, die in verläßlichen professionellen Bindungen stehen. Nicht alle vermeiden die Hospitalisierung prinzipiell. Sie verfügen sie aber aus anderen Gründen, als aus Gründen der „Krankheit", wie Murray Bowen, der drei Hauptgründe für eine Hospitalisierung nennt (21- 1):

1. Die Familie verlangt sie, da die Toleranzgrenze der häuslichen Störungen erreicht ist.

2. Die Gemeinde verlangt sie wegen der Erregung öffentlichen Ärgernisses.

3. Die gestörte Person erbittet sie um ihrer selbst willen."

Er begründet ausführlich, wie er die Nachteile vermeidet, die beim Gebrauch der „Krankheit" als Begründung auftreten können, und schreibt: „Unter diesen Umständen gehen die Patienten mit einer ganz anderen Einstellung in die Klinik, machen gewöhnlich sehr rasche Fortschritte, und ihr Klinikaufenthalt pflegt kurz zu sein" (Seite 266). Der größte Teil der Familientherapeuten in den USA arbeitet also in Kooperation mit der institutionellen Psychiatrie, so wie umgekehrt die Familientherapie als Alternative in die klinische Praxis, Forschung und Ausbildung an den Universitäten und anderswo Eingang gewinnt.


Das Pseudopatienten-

Praktikum

David Rosenhan, Professor für Psychologie an der berühmten Stanford Universität in Palo Alto (Kalifornien), über dessen Untersuchung psychiatrischer Kliniken wir schon berichtet haben (psychologie heute, Juni 1974, S. 67 f. und 75f.), geht einen eigenen Weg, um Therapeuten davon zu überzeugen, dass die Hospitalisierung keine gute Lösung ist (23).

Rosenhan organisiert eine Art Praktikum, in dem sich die Therapeuten in anderen Städten und inkognito von psychiatrischen Kollegen, „weil sie Stimmen hören", meist mit der Diagnose Schizophrenie als Pseudopatienten hospitalisieren lassen. Die Behandlungskosten zahlen die Praktikanten selbst, manchmal ihre Ehefrauen, und manchmal werden die Therapeuten in der Klinik selber psychotisch und müssen mit Hilfe der Habeaskorpusakte durch einen Rechtsanwalt wieder herausgeholt werden, weil sie ihre Entlassung nicht mehr aus eigener Kraft durchsetzen können.

Die Wirkung dieses Pseudopatienten-Praktikums, das seit 1969 schon viele professionelle Teilnehmer hatte, ist außerordentlich: von den 60 Psychiatern oder Psychotherapeuten, die selbst an Leib und Seele erfahren haben, welche Wirkung eine psychiatrische Klinik auf ihre Patienten haben kann, hat bis August 1974 nur einer in einem Fall die Hospitalisierung eines Patienten verfügt (24).


Paraprofessionelle

Psychosenbehandlung

Ein Arzt in den USA verlangt in der Psychotherapie pro Stunde ein Honorar, das nach mehrfach bestätigten Auskünften mindestens 35 Dollar beträgt – ein sehr berühmter Arzt sagte mir, er ginge bis 150 $. Die Behandlung von Psychosen kann eine zeitraubende Angelegenheit sein. Nachdem darüber hinaus die Medizin als Fach so wenig zur Psychosenbehandlung beiträgt, liegt der Gedanke nahe, auch Nicht-Ärzte mit der Psychosenbehandlung zu betrauen.

Ich konnte auf meiner kurzen Reise zwei Projekte kennen lernen, die Therapie von Psychosen durch nichtakademische Therapeuten fördern:

1. die zweijährige Ausbildung von Laien in Familientherapie an der „Philadelphia Child Guidance Clinic" (25), und

2. ein Forschungsprojekt des „National Institute for Mental Health" in der Gegend von San Franzisco, genannt „Soteria House" (26).

Beide Programme sind sehr erfolgreich im qualitativen Sinne. In Philadelphia läuft das „paraprofessionelle" Ausbildungsprogramm im vierten Jahr. Die Auslesequote nach Familienerfahrung, Urteil, Beweglichkeit, Intelligenz, Kreativität und einer sehr wesentlichen Eigenschaft, „natürlicher Helfer, nicht aber natürlicher Führer" zu sein durch drei Professoren in getrennten Interviews mit einer Abschlussdebatte, in der jedes Mitglied des ganzen Ausbildungskollegiums ein wirksames Veto hat, ist niedrig. In einem Jahr waren es 8 von 90 Bewerbern, die genommen wurden. Die Erfolgsquote dagegen ist hoch: Bis 1974 gab es 25 Absolventen von 27 Anfängern.

Die ausgebildeten Familienberater sind gedacht für arme Leute, die den Therapeuten keine Honorare bezahlen können und erhalten an offiziellen Stellen ein Anfangsgehalt von 9500 Dollar im Jahr. Die Aufstiegsmöglichkeiten der Absolventen dieses öffentlich geförderten und mit Haley, Minuchin und anderen ideal besetzten Ausbildungsprogramms erweisen sich aber als so ungewöhnlich gut, dass der ursprüngliche Gedanke verloren zu gehen droht. Universitäten und Colleges machen so gute Angebote, dass Sozialämter damit nur selten konkurrieren können. Das Verhältnis von Angebot und Nachfrage regelt den Preis in die Höhe.

Das „Soteria House" beschäftigt nicht- professionelle Helfer im Rahmen seines Forschungsprojektes, das untersuchen soll, ob schizophrene Patienten aus eigener Kraft ihre Psychose durchstehen können, wenn sie nur davor bewahrt werden, sich selbst oder anderen Schaden zuzufügen. Die Philosophie dieses Hauses sieht die Fragmentation der Person in einer psychotischen Phase als wertvoll wenn nicht sogar notwendig für einen Prozess der Reifung und lässt die Helfer arbeiten wie „LSD-Trip-Führer", die dem Geführten als natürliche Person, nicht aber als „Therapeut" beiseite stehen. Die Auslese und Zusammensetzung der Soteria- Helfer ist ausführlich beschrieben (26). Eine vorläufige Untersuchung der Ergebnisse für die erste Zufallsstichprobe von 20 Patienten gegenüber den 24 als Kontrollgruppe im Hospital behandelten Schizophrenien ergab, dass in den ersten 6 Monaten nach ihrer Entlassung Soteria-Patienten mehr Arbeitszeit geleistet haben und signifikant häufiger getrennt von ihrer Familie leben konnten. Psychotische Menschen – das ist die vorläufige Schlussfolgerung (27) – können also von nicht-professionellen Helfern, im wesentlichen ohne Medikamente, erfolgreich betreut werden, wenn man für ihre Betreuung ein Haus und einen Kostenträger (und einen rezeptierenden Arzt für die Notfälle) hat. Infolge der langen Aufenthaltsdauer ist die „Nicht-Behandlungsstrategie" des Soteria-Hauses im Endeffekt so teuer wie die Klinikbehandlung (27) in der Bundesrepublik.
Patienten der Psychiatrie

Als Überleitung zu einem Bericht über Patienten der Psychiatrie, die ich bei uns behandeln oder sprechen konnte, hier eine Krankengeschichte von Johann Glatzel (28):

„Ernst- Dietmar H., Angestellter, geboren am 8. 8. 43: In der Familie sind keine psychiatrisch relevanten Leiden bekannt. Der Patient erkrankte 1966 im Alter von 23 Jahren. Er wurde anfangs reizbar, verstimmt und aufsässig. Bis dahin folgsam und gut zu führen, begann er patzig und ausfallend gegen die Eltern zu werden, er schien distanzlos und allen Ermahnungen und Vorhaltungen gegenüber uneinsichtig. Mehrfach lief er von zu Hause fort, trieb sich mit Gleichaltrigen in Wirtschaften herum, ein Verhalten, das den Angehörigen fremd und unverständlich war. Zunehmende Schwierigkeiten an der Arbeitsstelle, Distanzlosigkeit und Unfolgsamkeit führten schließlich zu seiner Entlassung. Er wurde in einem auswärtigen psychiatrischen Krankenhaus behandelt. Die dort gestellte Diagnose stützte sich im wesentlichen auf Ausdruckssymptome, der Untersucher betonte vor allem das ,läppische, aufdringliche und uneinsichtige Verhalten' und sprach von einer hebephrenen Schizophrenie. Unter kombinierter Behandlung mit Neuroleptika und elektrischen Durchflutungen konnte eine gute Besserung erzielt werden, der Patient nahm seine Arbeit wieder auf. Eine erneute Aufnahme erfolgte Ende des Jahres 1967..."

Auf zwei Krankengeschichten aus der Nervenklinik der Universität Bonn gründet der junge und emporstrebende Schüler eines der großen deutschen Psychiater (29) eine neue Theorie über Störungen der „Vitalgefühle" im Verlauf psychiatrischer Behandlung so als ob diese Behandlung nicht schädlich sein kann. Inzwischen ist auch der Psychiatrie bekannt, dass Neuroleptika nicht nur vitale Gefühle stören, sondern auch vitale Zentren wie das Herz (31). Schon ein Jahr vor Publikation dieser Gefühlstheorie hatten Leestma und Koenig, (so D. Pieschl in der gleichen deutschen Zeitschrift der Psychiatrie 1973) „über plötzliche Todesfälle bei 54 Patienten, die Phenothiacine (Neuroleptika) genommen hatten" berichtet. „Zwei Drittel dieser Patienten waren unter 44 Jahren, wonach angenommen wurde, da ß die dem Tode vor ausgegangene Arrhythmie eher drogenbedingt als koronarabhängig gedeutet wer den könnte" (30).

Ganz deutlich gesagt: Die Neuroleptika, für die zur Zeit von den Krankenkassen viele (!) Millionen bezahlt werden, vergiften nicht nur bestimmte Funktionen des Zentralnervensystems, sondern auch Nerven, deren Funktion lebenswichtig ist, wie z. B. den Nervenplexus, in dem die Impulse des Herzens entstehen bzw. übermittelt werden.

Dabei werden nicht nur Geisteskranke vergiftet. 1967 berichteten Helmchen und Hippius aus der Schule Selbachs an der Freien Universität Berlin über „Depressive Syndrome im Verlauf neuroleptischer Therapie" unter anderem: „So sah beispielsweise Simonson eine deutliche Abnahme depressiver Zustände nach Absetzen von Promazin, das 70 Prozent der Insassen eines Altersheims wegen Agitiertheit erhalten hatten. Mithin sollte bei nicht-psychotischen Störungen nur der Arzt hochpotente Neuroleptika einsetzen, der das gesamte Spektrum der Nebenwirkungen übersieht. Dann würde sich auch die zu einseitige Forderung von Simonson erübrigen, in der Produkt-Information für alle Phenothiazine darauf hinzuweisen, dass sie Depressionen hervorrufen können" (31).

Man lese diese Zitate sorgfältig, um zu ermessen, was darin genau gesagt wird! Hippius wurde nach dieser Publikation Ordinarius für Psychiatrie an der Universität München. Er ist einer der führenden deutschen Psychiater und Vertreter der neuroleptischen Behandlung. Ich werde darüber berichten, welche Kämpfe ich mit ihm um Patienten führen mußte, und wie wenig ich in der Lage bin, solche Kämpfe auf die Dauer als einzelner zu überstehen. Die Vereinzelung dabei ist die Funktion der realen Gefahren, in die nach meinen Erfahrungen jeder zwangsläufig gerät, der sich als Arzt, Psychologe ... oder Laie den Interessen widersetzt, die hinter allem stehen – und das sind nicht nur die Interessen der pharmazeutischen Industrie, die eine ungeheuer werdende Macht über Ärzte und öffentliche Medien ausüben.

Ich werde am Schluss meines nächsten Beitrags den interessierten Leser zu einer Patienten- Hilfe aufrufen mit dem Ziel der Befreiung der unangemessen hospitalisierten Patienten der Psychiatrie.

Dr. med. Hannes Kapuste hat das Institut für Ausbildungsforschung (in der Medizin) 1965 gegründet und neun Jahre geleitet. Seit drei Jahren arbeitet Kapuste als praktischer Arzt und Psychotherapeut in München. Er ist einer der wenigen Ärzte in der Bundesrepublik, die den internationalen Stand der familientherapeutischen Diskussion kennen, und die Familientherapie praktizieren. Von bisher knapp 100 Patienten wurde etwa die Hälfte in der Psychiatrie als „schizophren" geführt. Kapuste versucht, bei solchen Patienten Hospitalisierungen zu vermeiden oder zu unterbrechen. Über diese Arbeit wird er in einer der nächsten Ausgaben von psychologie heute berichten.
[Siehe: Kapuste H. Münchner Freiheit psychologie heute September 1978:60-66 und Monika Möbius. Münchner Freiheit II, psychologie heute Dezember 1978:52-60]


LITERATUR
1
BATESON G,JACKSON DD, HALEY J, WEAKLAND JH: Behavioral Science, 1956; (deutsch siehe BATESON G, et al. Therapie in der Familie unter 1.).
2
(Siehe Therapie in der Familie unter 14)
3
FAMILY PROCESS - A multidisciplinary Journal of Family Study Research and Treatment; 149 East 78th Street, New York, NY 10021.
4
(Siehe Therapie in der Familie unter 19a)
5
(Siehe Therapie in der Familie unter 8a)
6
(Siehe Therapie in der Familie unter 20)
7
(Siehe Therapie in der Familie unter 20b)
8
GLATZEL J: Psychiatrie und Antipsychiatrie - eine Wissenschaft kommt ins Gerede. Deutsches Ärzteblatt, 19,1415-19, 9.Mai 1974.
9
SCHIPKOWENSKY N: Die Antipsychiatrie in Vergangenheit und Gegenwart. Fortschr Neurol Psychiat 42,291-311, 1974.
10
KRITZER H et al.: Training for Emergency Psychiatric Services, Journal of Medical Education, 42,111-15, Dez.1967.
11
HALEY J, HOFFMAN: Techniques of Family Therapy, Basic Books, New York 1967.
12
LAINGSLEY DG et al.: Avoiding Mental Hospital Admission -A Follow up Study, 126th ann meeting, Amer Psychiat Ass, San Francisco, May 1970.
13
UNIVERSITY OF DAVIS, School of Med, Division of Mental Health, Annual Report 1972/73, 42 S.
14
KAPUSTE Hannes: Ärztliche Ausbildung und Versorgung - ein Modell (Differenzierte medizinische Ausbildung und regionale Patientenversorgung als Aufgaben eines medizinischen Fachbereichs - Ein Modell für die Universität Osnabrück), black box - Studien über die Ausbildung an der Universität, 1,2, Mai 1972, Institut für Ausbildungsforschung, München;
15
PITTMANN Frank S et al.: pers. Mittlg.
16
HALEY Jay: The Art of Being Schizophrenic, Voices, 1965.
17
(Siehe Therapie in der Familie unter 25)
18
(Siehe Therapie in der Familie unter 16b)
19
ZUK GH, BOSZORMENYI-NAGY, Eds.: Family Therapy and Disturbed Families. Science and Behavior Books, Palo Alto 1967.




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